邢柏，谭世峰，黄山，王明禄，王首江，何书典

（海南省农垦总医院东湖分院急诊科，海南海口 570203）

·论著·

脓毒性休克患者早期血管外肺水指数及呼吸指数动态变化与预后的关系

邢柏，谭世峰，黄山，王明禄，王首江，何书典

（海南省农垦总医院东湖分院急诊科，海南海口 570203）

目的观察脓毒性休克患者早期血管外肺水指数(EVLWI)和呼吸指数(RI)动态变化情况，探讨其在脓毒性休克患者液体管理中的意义及对预后评估的价值。方法选择55例入ICU治疗的脓毒性休克患者。根据患者临床结局分为死亡组和存活组，比较两组相关数据，评价各指标对脓毒性休克患者预后的预测价值。结果55例患者中存活组35例，死亡组20例。两组患者入住ICU第1天的一般情况、APACHEⅡ评分、氧合指数、EVLWI和RI差异均无统计学意义(P均＞0.05)。死亡组第3天的RI、EVLWI值明显高于存活组，二者差异有统计学意义(P＜0.05)；存活组入ICU第1天、前3 d的液体平衡与死亡组差异有统计学意义(P=0.000，0.000)，液体负平衡患者病死率相对较低。两组患者EVLWI与RI呈明显正相关(r=0.642，P＜0.01)，而与氧合指数无明显相关性(r=-0.135，P=0.325)。EVLWI3与预后的接受者操作特性曲线下面积为(0.777±0.061)，当EVLWI3＞8.8 ml/kg时，评价预后的敏感性为81.8%，特异性为72.1%。结论脓毒性休克患者早期EVLWI动态变化可预测患者的预后，并且EVLWI与RI有很好的相关性。

脓毒性休克；血管外肺水指数；呼吸指数；预后

脓毒性休克患者由于全身炎症反应综合征，会导致急性肺损伤(Acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)。已有研究结果[1]表明，由于肺血管内皮细胞受损导致血管外肺水(Extravaacular lung water，ELW)增多是脓毒症相关性ALI/ARDS重要的病理生理改变之一，ELW增加会影响肺的通气和弥散功能，血管外肺水指数(Extravaacular lung water index，EVLWI)的高低能反应脓毒性休克患者的预后。呼吸指数(Respiratory index，RI)为肺泡动脉血氧分压差与动脉血氧分压的比值，是一个能准确反映肺通气和换气功能情况简单而实用的指标。研究已证实[2]脓毒症患者RI高低与其预后密切相关，但对于脓毒性休克患者病程当中，ELWI和RI的动态变化以及它们的相关性少见报道，因此本文在这方面进行相关研究工作，并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2014年5月在我院ICU收治且资料完整，在PiCCO监测下进行治疗的脓毒性休克患者。

1.1.1 纳入标准 依据2008年严重脓毒症与脓毒性休克诊断治疗指南推荐标准[3]：(1)存在重症感染，给予充分的液体治疗仍存在感染所致的低血压，即收缩压＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均动脉压(MAP)＜60 mmHg或较基础血压下降≥40 mmHg以上；(2)存在组织灌注不足的表现，如出现乳酸性酸中毒、少尿、意识改变等；(3)需要血管活性药物维持血压。

1.1.2 排除标准 患者存在以下情况任何一种均排除出本研究：①存在股动脉或深静脉穿刺、置管的禁忌证；患者或家属不同意操作；②住院时间少于72 h者；③年龄≥80岁或≤18岁；④既往有慢性心肝肾疾病病史；⑤妊娠或月经期的妇女；⑥合并有恶性肿瘤终末期、血液病等严重基础疾病影响其预后者。

1.2 治疗方案 进入研究的患者均按照2008脓毒症治疗指南[3]给予规范治疗，包括早期积极液体复苏、血管活性药物和抗生素应用、氧疗(包括机械通气)、血液净化以及去除病因和其他支持对症治疗。

1.3 监测指标及方法

1.3.1 纳入研究的患者 进入ICU后24 h内收集一般资料、进行各项监护及相关检验，记录入院24 h内急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、监测每小时尿量(UA)及记录24 h出入量。记录进入ICU时和第3天RI值，结果分别记为RI0和RI3。RI值通过抽取动脉血在丹麦雷度血气分析仪上检查血气分析得到，也可以通过以下公式算出：RI=P(A-a)O2/ PaO2={[(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2]-PaO2}/PaO2，P(A-a)O2为肺泡、动脉血氧分压差；PB为大气压，PH2O为饱和水蒸气压，FiO2(%)为吸入氧浓度；PaCO2为动脉血二氧化碳分压。

1.3.2 EVLWI监测与方法 记录进入ICU置管时和第3天EVLWI值，结果分别记为EVLWI0和EVLWI3，两者的差值记为△EVLWI。EVLWI检测方法：行锁骨下静脉置管术及股动脉PiCCO导管(PV2014L16，德国Pulsion公司)置管术，采用带PiCCO模块的监护仪(Inteli Vue MP 60，德国Philips公司)监测EVLWI，通过注入0℃～8℃生理盐水进行肺热稀释测定，连续进行3次测量，取平均值。EVLWI正常参考值＜7 ml/kg。

1.3.3 分组与评价 (1)进入本研究的患者根据预后情况，分为存活组和死亡组；(2)评价两组患者RI0、EVLWI0和RI3、EVLWI3的差异及△EVLWI与病死率间的关系；(3)评价两组患者第1天、前3 d液体平衡与病死率、△EVLWI间的关系；(4)将两组患者的EVLWI与RI、氧合指数做直线相关回归分析；(5)用受试者操作特征曲线(ROC)评估各指标对评价预后的准确性。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，两组间样本均数比较采用t检验，样本率比较采用χ2检验。双变量之间相关性采用Pearson相关分析。比较各指标对预后评价的ROC曲线下面积(AUC)。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒性休克患者入选时一般资料共纳入符合研究标准的患者55例，其中男性36例，女性19例，年龄(62.5±12.1)岁。感染主要来源为肺炎、血源性感染、腹腔感染和尿路感染。35例存活(存活组)，20例患者死亡(死亡组)，总病死率为36.4%。两组患者的性别、年龄和病因比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表l两组患者的一般资料比较()

表l两组患者的一般资料比较()

2.2 死亡组与存活组RI、EVLWI水平比较 两组患者的RI0、EVLWI0水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，死亡组的RI 3、EVLWI 3水平较存活组明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 脓毒性休克患者的△EVLWI与病死率的关系 55例脓毒性休克患者中有21例患者前3 d的△EVLWI＞0，其中13例死亡，病死率为61.9%；有34例患者△EVLWI≤0，仅7例死亡，病死率为20.6%；两者病死率比较差异有统计学意义(χ2=9.577，P=0.003)。

表2 两组患者的RI、EVLWI水平比较()

表2 两组患者的RI、EVLWI水平比较()

2.4 脓毒性休克患者的液体平衡与病死率、△EVLWI的关系 两组患者入院第1天液体总入量差异有统计学意义(P＞0.05)，但与死亡组比较，存活组入院第1天、入院前3 d总液体均出现负平衡，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。入院第1天，液体总量呈正平衡患者的病死率高于液体总量呈负平衡患者(46.7%，14/30 vs 24%，6/25)，但差异无统计学意义(χ2=3.028，P=0.072)。而入院前3 d总液体正平衡者的病死率(52.2%，12/23)明显高于负平衡者(25%，8/32)(χ2=4.270，P=0.037)。液体总量呈负平衡的患者前3 d EVLWI水平呈逐渐下降趋势，前3 d液体总量正负平衡与△EVLWI呈显著相关(r= 0.513，P＜0.05)。

表3 两组患者液体总入量及液体平衡的比较

2.5 EVLWI与RI、氧合指数的相关性 两组患者EVLWI与RI呈明显正相关(r=0.642，P＜0.01)，EVLWI与氧合指数无明显相关性(r=-0.135，P= 0.325)。

2.6 各指标对脓毒性休克患者预后评价的ROC曲线分析 根据ROC曲线分析并计算AUC值，RI3、EVLWI3、APACHEⅡ评分对脓毒性休克患者预后均有一定的评估能力(P＜0.05)，其中APACHEⅡ评分具有最大的AUC值，EVLWI3与RI3评分的AUC值相仿，见表4。EVLWI3值为8.8 ml/kg时，其评价预后的敏感性为81.8%，特异性为72.1%。

表4 各指标对脓毒性休克患者预后评价的AUC

3 讨论

脓毒性休克患者由于炎症因子的大量释放及相互作用，最终体内炎症反应失控导致组织器官的功能损害甚至衰竭，而肺是最常见并且是较早出现损害的器官，临床常常表现为ALI/ARDS，其可能原因与肺具有大量的毛细血管，容易受到炎症细胞、炎症因子和氧自由基的攻击，引起毛细血管通透性增加，导致血管内容物外渗至肺间质乃至肺泡腔内，从而引发ALI/ARDS[4]。因此EVLW增加是ALI/ARDS重要的病理生理改变之一，也是影响脓毒性休克患者预后的重要因素之一[1]。EVLW是指肺组织内分布于肺血管外的液体，主要由细胞内液、肺间质液、肺泡内液三部分组成。细胞内液变化较少，而肺间质和肺泡内液体与肺水肿的发展密切相关，直接影响肺的通气与换气功能。EVLW量与肺泡上皮及肺血管内皮损伤程度密切相关，EVLW越多，肺脏损伤程度越重。通过EVLW的连续监测，可以早期、准确地体现肺水肿发生、发展及演变的病理生理改变过程，有助于指导治疗及评估预后[5]。

本研究发现两组患者入选时的EVLWI值开始升高，但差异无统计学意义，而存活组治疗后出现下降趋势，表明肺组织毛细血管渗漏减轻，氧合改善，组织缺氧得到纠正，相反死亡组EVLWI值持续上升，严重影响肺的气体的交换及氧合功能，导致全身组织器官处于缺氧状态，进一步加重病情，最终死亡，表明ELWI越高，肺水肿越严重，预后也越差，与Chew等[6]报道一致。EVLWI值无明显下降或继续增高提示提示容量负荷过重。Alsous等[7]的研究也表明，脓毒性休克患者在治疗的前3 d中的任意1 d能达到液体负平衡，预后相对较好。本研究结果也提示入院前3 d总液体正平衡者的病死率明显高于负平衡者，前3 d的△EVLWI＞0患者病死率明显高于△EVLWI≤0的患者，前3 d液体正负平衡与△EVLWI呈显著相关，液体负平衡者EVLWI呈下降趋势。因此，对于脓毒性休克患者，由于血管通透性增加，如果大量液体复苏可能会导致液体正平衡，加重组织的水肿，更不利于感染的控制，甚至由此引起急性肺水肿，因此在EVLW监测的情况下应适当限制总的液体入量，在EVLW增多的情况下可适当应用一些血管活性药物保证组织有效灌注，以减少为维持血压而输入大量液体。

刘晓伟等[8]研究提示，脓毒症患者早期出现低氧血症患者的病死率明显高于非低氧血症患者(34.9% vs 13.4%)，因此在脓毒症患者早期密切观察氧合变化具有重要意义。PaO2/FiO2及P(A-a)O2是临床上常用的反应氧合的指标，PaO2/FiO2可避免FiO2对PaO2的影响，能真实地反映肺损伤的程度，但由于在急性肺损伤早期PaO2的变化尚不明显，因此PaO2/FiO2不能及时反映急性肺损伤情况；而P(A-a)O2可反映肺内分流、通气/血流比例失调及弥散功能障碍情况，但该指标受FiO2影响较大。RI为P(A-a)O2与FiO2的比值，不但能够反映急性肺损伤的严重程度，而且避免了FiO2的影响，且能早于P(A-a)O2反映肺换气及氧合功能的改变。因此，RI是一个能准确反映患者肺通气及换气功能变化简单且实用的指标，有助于早期发现急性肺损伤。近年来，有研究[9-10]发现RI在对于严重多发伤、慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的病情程度及预后的判断中具有一定的意义。我们前期研究[2]对118例严重脓毒症患者观察结果提示高RI组患者的APACHEⅡ评分及脓毒性休克发生率、病死率较低RI组升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，RI与APACHEⅡ评分呈正相关。本研究结果提示显示，两组患者入选时RI值开始升高，但差异无统计学意义，但随着病程的进展，存活组的RI值呈逐渐下降趋势，ELWI值也逐渐下降；而死亡组患者的RI、ELWI值则持续升高。因此脓毒性休克患者随着肺功能逐渐改善，RI值也可逐渐降低，病情才能逐渐恢复；而如果肺功能无法改善，RI值则不能降低，病情将会进一步加重，出现多器官功能衰竭而死亡，提示RI值可能与脓毒性休克患者预后有关，可作为判断其预后的一个指标。同时相关性分析结果显示，ELWI与RI呈显著正相关，与PaO2/ FiO2间均无明显的相关性，提示脓毒性休克患者早期持续存在的肺水是患者肺氧合功能下降的可能重要因素，如采取适当的方式控制或降低此期患者的EVWI也许对提高脓毒性休克患者早期的肺氧合功能有积极作用。因此动态监测RI的变化可能在一定程度上反映ELWI的程度，对指导液体复苏有一定的临床价值。而影响脓毒性休克患者影响氧合指数的因素很多，除了EVLW之外，肺的灌注和通气质量、肺内分流率、吸入氧浓度和机械通气时PEEP水平等也是影响氧合指数的重要因素。

进一步ROC曲线分析也显示，RI0的AUC最低，APACHEⅡ评分最高，ELWI3与RI3相仿，ELWI3值8.8 ml/kg时，其评价预后的敏感性为81.8%，特异性为72.1%。同时本研究发现存活组和死亡组的ELWI0、RI0病死率差异无统计学意义(ROC＜0.5)。因此ELWI3、RI3的预测价值优于ELWI0、RI0，观察ELWI、RI的动态变化并相应调整液体治疗方案，比仅看ELWI、RI基础值对反映患者病情变化及判断其预后更有意义。

综上所述，动态观察脓毒性休克患者ELWI、RI水平变化可作为其预后判断的指标。在脓毒性休克患者治疗过程中，如果ELWI、RI在治疗早期开始出现明显下降，并且液体总量呈负平衡，其预后可能较好。同时EVLWI与RI具有良好的相关性，为未能开展血流动力学监测的基层单位应用呼吸指数判断脓毒性休克相关性肺损伤程度及治疗效果提供理论依据。但在临床上有很多因素影响脓毒性休克患者的预后，如感染的部位、抗生素药物的选择及应用的时机等等。目前仍有很多问题有待研究，需要更多大样本、设计合理、前瞻性研究证实。

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Prognostic value of the dynamic changes of extravascular lung water index and respiratory index in patients with septic shock in early stage.

XING Bo,TAN Shi-feng,HUANG Shan,WANG Ming-lu,WANG Shou-jiang,HE Shu-dian.
Department of Emergency,Donghu Branch of Hainan Land Reclamation General Hospital,Haikou 570203, Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the dynamic changes of the extravascular lung water index(EVLWI)and respiratory index(RI),then investigate their significance in fluid management and prognostic value in the patients with septic shock in early stage.MethodsPatients with septic shock who were admitted to Intensive Care Unit (ICU)were enrolled.According to the patients'clinical outcomes,the patients were divided into survival group (S-group)and non-survival group(NS-group).Data were compared between the S-group and the NS-group.The changes in each index were analyzed to evaluate their predictive value for clinical outcomes.ResultsFifty-five patients with septic shock were enrolled.Among them,35 patients were survived(S-group,n=35)and 20 patients died (NS-group,n=20).On admission to ICU,the patients'first day general condition,APACHEⅡscore,PaO2/FiO2,EVLWI and RI showed no statistical difference between the two groups(all P＞0.05).At day 3,the levels of EVLWI and RI of the NS-group were significantly higher than those of the S-group(P＜0.01).There was a significantly difference between the S-group and the NS-group in the fluid balance at the first day and the following three days(P=0.000,0.000). Negative fluid balance was associated with a low mortality.EVLWI was positively correlated with RI(r=0.642,P＜0.01), but had no obvious correlation with PaO2/FiO2(r=-0.135,P=0.325).The area under the receiver operating characteristic curve showed that EVLWI levels at day 3 could predict prognosis(0.777±0.061)during ICU stay,with a prognostic sensitivity of 81.8%and specificity of 72.1%when EVLWI＞8.8 ml/kg.ConclusionThe dynamic changes of EVLWI can be one of the factors for predicting the prognosis of patients with septic shock in early stage,and the EVLWI levels is correlated significantly to RI.

Septic shock;Extravascular lung water index;Respiratory index;Prognosis

R541.6+4

A

1003—6350（2014）22—3300—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1294

2014-05-29)

海南省卫生厅科研立项课题（编号：琼卫2011-72）

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com