孙福祥，齐炳辉，王洪福，曹亮，陈晓腾，尹凯，王俊龙，刘福云

(黄骅市人民医院泌尿外科，河北黄骅 061100)

PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄的疗效分析

孙福祥，齐炳辉，王洪福，曹亮，陈晓腾，尹凯，王俊龙，刘福云

(黄骅市人民医院泌尿外科，河北黄骅 061100)

目的观察PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄患者的临床疗效。方法将我院收治的60例尿道狭窄患者按照治疗方法分为治疗组35例与对照组25例，治疗组进行PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗，对照组单纯应用钬激光输尿管镜治疗，对比两组的治疗效果。结果治疗组患者术中手术视野均表现清晰，组织分辨确切，无一例终止手术，而对照组有2例患者手术出血较多，视野与组织分辨模糊，被迫终止手术，3例因手术视野欠清晰，误切穿尿道海绵体；治疗组的手术时间、术后尿道扩张次数、术后最大尿流率、再手术率以及手术复发率等均显著优于对照组(均P＜0.05)。结论采用PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄，能改善手术视野与组织分辨情况，组织损伤小，增加了手术安全性，降低了术后手术复发率及再手术率，临床效果显著。

尿道狭窄；PW鞘；钬激光；输尿管镜；内切开术

尿道狭窄是泌尿外科常见病之一，多见于男性，近年来其发病率有增高趋势。据国内文献统计，每年尿道狭窄的住院患者逐年增多[1]，目前外伤及医源性因素已经成为我国尿道狭窄的主要原因[2-3]，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者的生命。如何解决此问题，是临床关注的热点。笔者亦根据此问题，对我科近年来收治的25例尿道狭窄的患者行单纯应用钬激光输尿管镜治疗，对35例患者行PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗，本文就两组患者的临床疗效进行比较，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2005年6月至2011年5月我院收治的60例尿道狭窄患者，均为男性，且均符合该病的诊断标准，按照治疗方法分为治疗组35例与对照组25例。60例患者的尿道狭窄段均位于球部尿道与后尿道，且狭窄长度均在2 cm以内。排除尿道造影显示后尿道或球部尿道狭窄段＞2 cm或多发多段狭窄者。两组患者在年龄及症状严重程度等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组手术方法患者取膀胱截石体位，逆行插入输尿管镜至狭窄段尿道远端，观察尿道狭窄情况，自狭窄口插入斑马导丝至膀胱作为引导，于狭窄环12点、3点、9点处放射状切开瘢痕组织，并尽可能将突出的瘢痕组织汽化消融，使之形成通畅光滑的通道，能够通过F20导尿管。术后定期扩张尿道。

1.2.2 治疗组手术方法患者取膀胱截石体位，逆行插入输尿管镜至狭窄段尿道远端，观察尿道狭窄情况，自狭窄口插入斑马导丝至膀胱作为引导。退出输尿管镜，将PW（F18-F22）鞘用同型号的筋膜扩张器经导丝引入尿道，或在输尿管镜的引导下直接将PW鞘引入尿道，轻推PW鞘抵住狭窄部位。在输尿管镜指引下及PW鞘的扩张下，于狭窄环12点、3点、9点处放射状切开瘢痕组织。边切边推进输尿管镜及PW鞘，最终使PW鞘顺利进入膀胱，再回撤至狭窄部，切除象瓣膜一样的突出于管腔内僵硬、苍白的瘢痕组织，保护柔软的正常组织，修整尿道内面，使管腔光滑。在切割过程中，如PW鞘通过狭窄部位困难，可用相应型号的筋膜扩张器协助将PW鞘推入膀胱。同样留置F20尿管，并定期扩张尿道。

1.3 观察指标观察并判断两组患者手术中手术视野的清晰情况、组织辨认难易情况、有否中转或停止手术、手术时间长短、术后尿道扩张次数、术后尿流率，观察与记录2011-2013年内患者的再手术率、手术复发率等。

1.4 统计学方法本组数据均采用SPSS12.0软件进行统计学处理，组间率的比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较治疗组35例患者术中的手术视野均表现清晰，组织分辨确切，无一例因手术出血较多终止手术及尿道损伤尿外渗而终止手术。在对照组25例患者中，手术视野相对模糊，部分病例组织辨别困难，其中2例出现出血较多，草率终止手术，瘢痕组织切除不理想，3例患者误切穿尿道海绵体，出现尿外渗而终止手术。此外，治疗组的手术时间为(34.13±6.20)min，显著低于对照组的(21.60±5.70)min(t=7.341，P＜0.05)。

2.2 两组患者术后情况比较两组住院时间比较差异无统计学意义，但治疗组的术后最大尿流率、术后尿道扩张次数、再手术率以及手术复发率等均显著优于对照组(均P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后情况比较(±s)

表1 两组患者术后情况比较(±s)

组别对照组治疗组t值/χ2值P值例数25 35住院时间(d) 17.70±1.41 14.50±1.21 2.012＞0.05术后最大尿流率(%) 11.96±3.09 16.08±2.97 5.26＜0.05术后尿道扩张次数(次) 17.70±1.41 11.30±1.21 6.012＜0.05复发[例(%)] 12(48.00) 7(20.00) 6.26＜0.05再手术[例(%)] 9(36.00) 3(8.57) 6.01＜0.05

3 讨论

近年来随着建设、交通行业的飞速发展以及经尿道手术在全国的普遍开展，尿道外伤患者不断增多，发展为尿道狭窄的患者也逐年增多。发生尿道狭窄的患者表现为不同程度的排尿困难、尿路感染，严重者甚至出现肾功能损害、男性不育及性功能障碍。这些症状严重地影响了患者的生活质量，甚至危及患者的生命。而尿道的组织解剖和功能具有特殊性，尿道狭窄一直是泌尿外科领域最难处理的问题之一。目前治疗尿道狭窄患者的主要方法有尿道扩张术、尿道成形术以及腔镜下尿道狭窄内切开术等三方面。其中，尿道扩张手术是治疗尿道狭窄传统且最简单的治疗方法，然而该手术存在扩张盲目性与易发生尿道假道等特点，并且术后的复发率较高，仅适合于早期且轻度尿道狭窄患者的治疗[4]。此外有研究在导丝引导下使用筋膜扩张器进行尿道扩张，这虽然在一定程度上避免了盲目扩张的风险，但总的治疗效果并未得到改善[5]。

尿道成形术是治疗复杂的尿道狭窄的有效术式之一，且是近年来国内外研究的重点之一，替代物主要包括阴茎皮肤、阴囊皮肤、生殖器外的皮肤、口腔黏膜、膀胱黏膜以及结肠黏膜等[6]，其中应用最多的替代物是口腔黏膜，尽管各种成形手术疗效较确切，但亦存在手术创伤大、操作复杂、技术要求高等弊端，且易出现性功能障碍、尿漏等情况，因此该手术很难在较大范围内进行推广[7]。而腔镜下尿道狭窄内切开术是20世纪80年代以来，随着内镜与组织切割设备的快速发展而逐渐发展成为治疗尿道狭窄的首选方法[8]。该方法具有操作简单、手术时间短、恢复快、可以反复的特点，受到临床广泛的尝试。

目前腔镜下尿道狭窄内切开术的治疗方法有直视下冷刀、加电切环行尿道狭窄内切开术、钬激光行尿道狭窄切开术。直视下冷刀或加电切环行尿道狭窄内切开术曾经因简单、易于掌握等优点而被广泛应用，但由于单纯应用冷刀行狭窄切开不能切除瘢痕组织，术后易再次出现尿道狭窄，而联合电切环切除瘢痕组织时，该手术能够对正常的组织造成热损伤，进一步加重术后瘢痕狭窄，因此该手术在临床上受到了质疑；而钬激光行尿道狭窄切开术具有组织穿透力浅(约为0.44 mm)，对周围正常组织热损伤小、切割精细等特点，是切除瘢痕组织的理想工具。

笔者对近十年的国内关于尿道狭窄治疗的文献进行统计后发现，相关文献数量总计500篇，其中有近70%的文献报道的是腔镜内切开手术开展情况，且一些学者认为腔镜内切开术是治疗尿道狭窄的首选方法。而钬激光输尿管镜内切开手术是治疗尿道狭窄的腔镜内切开手术方法之一，近年来使用该手术治疗尿道狭窄的研究文献逐渐增多，部分报道其远期复发率明显低于其他方法。但是临床手术操作过程中由于输尿管镜缺乏外鞘的支持，水流通路不畅，存在术中视野欠清晰、组织辨别不清、易损伤正常组织等缺陷，使钬激光不能发挥其精细切割的效果。因此，如果能增加适当的外鞘，使流水通路通畅，手术视野更清晰、将便于术中钬激光及输尿管镜操作，增加该手术的优越性。

在本次研究中，治疗组35例患者术中的手术视野均表现清晰，组织分辨确切，可能是由于应用PW鞘联合钬激光输尿管镜手术过程中，在输尿管镜与PW鞘之间建立了通畅的流水通路，通过增大水流流速，能够将术中的出血、血凝块、汽化的组织碎片快速冲走，使得手术视野始终保持清晰，并且快速的水流并不增加尿道的压力，不易发生尿外渗。而对照组出现手术视野相对模糊，组织辨别困难的情况，其中2例出现出血较多，手术视野模糊、瘢痕组织切除不理想，另外3例患者由于手术在视野欠清晰的情况下进行，导致尿道海绵体损伤，发生尿外渗，影响治疗效果。清晰的手术视野，能够保障手术顺利进行，这大大提高了手术的安全可靠性，本研究中治疗组手术时间明显短于对照组恰恰证明了这一点。

在进一步的研究中发现，对照组术中由于缺乏外鞘的支撑，狭窄段瘢痕组织的厚薄程度不易辨别，存在瘢痕组织切除不彻底，过度切割可能导致正常组织损伤的情况，从而影响了手术的治疗效果。而治疗组中，PW鞘具有扩张及支撑尿道的作用，在PW鞘的挤压及支撑下，狭窄的尿道被动扩张，僵硬的瘢痕组织突出于PW鞘中，利于瘢痕组织的辨别，使得瘢痕组织能够彻底切除，同时避免了正常组织的损伤。在比较两组术后相关指标中，虽然两组的住院时间比较差异无统计学意义，但我们发现治疗组的术后尿道扩张次数、再手术率以及手术复发率等均显著低于对照组，且术后最大尿流率为(16.08±2.97)%显著高于对照组的(11.96±3.09)%。这充分说明，与单纯应用钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄比较，PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄可以有效降低患者的术后尿道扩张次数、术后复发率、再手术率，提高患者的术后尿流率，极大地提高了手术的治疗效果。由于临床上对PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄患者的报道较少，本研究缺乏与该手术相关的临床实证，因此有待临床上对该手术进行推广，并总结出更多的优点与缺点，为临床推广PW鞘联合钬激光输尿管镜术，提供临床参考依据。

综上所述，与单纯应用钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄相比，采用PW鞘联合钬激光输尿管镜治疗尿道狭窄，术中手术视野更加清晰，正常组织及瘢痕组织辨认明确，瘢痕组织切除彻底，组织损伤小，术后手术复发率及再手术率降低，是一种安全可靠、疗效显著的治疗方法。

[1]徐月敏.尿道狭窄的原因与治疗现状[J].中华泌尿外科志,2011, 32(11):725-727.

[2]刘宇军.后尿道创伤及狭窄的治疗现状[J].国外医学:泌尿系统分册,1998,18(4):170-173.

[3]郑宝涛,风伯,肖玉坤,等.TURKP后并发尿道狭窄的原因分析及防治[J].吉林医学,2011,32(7):1348-1349.

[4]孙华彬,尹永华,刘燕,等.不同手术方法治疗男性外伤性尿道狭窄的多中心分析临床研究[J].中华腔镜泌尿杂志（电子版）, 2011,5(2):151-154.

[5]张栋,赵勇,孙鹏,等.尿道狭窄分类治疗的临床观察[J].临床泌尿外科杂志（电子版),2010,3(1):19-21.

[6]徐月敏,宋鲁杰.尿道狭窄最佳术式选择的探讨[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(2):91-97.

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[8]周利群,那彦群,郭应禄.腔镜泌尿外科的新进展[J].北京大学学报（医学版）,2004,36(2):218-219.

Effect of PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser in the treatment of urethral stricture.

SUN Fu-xiang,QI Bing-hui,WANG Hong-fu,CAO Liang,CHEN Xiao-teng,YIN Kai,WANG Jun-long,LIU Fu-yun. Department of Urology,People's Hospital of Huanghua,Huanghua 061100,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser in the treatment of urethral stricture.MethodsSixty patients with urethral stricture were divided into treatment group (n=35)and control group(n=25).The treatment group used PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser, while the control group used ureteroscopic Holmium laser.The therapeutic effect of two groups were compared. ResultsIn treatment group,the surgical field were clear,tissue distinguishing were exact,and no operation was aborted;in control group,2 patients were forced to terminate the procedure because of obscure surgical field and more bleeding,and the corpus spongiosums were cut through accidentally in 3 patients because of unsharpness surgical field.Operation time,postoperative urethral dilatation number,maximum urinary flow rate,reoperation rate and postoperative recurrence rate of the treatment group were significantly better than those in the control group(all with P＜0.05).ConclusionPW theco combined with ureteroscopic Holmium laser can improve surgical field and tissue distinguishing in the treatment of urethral stricture，with less tissue injury,and it can reduce the rate of postoperative recurrence and reoperation.

Urethral stricture;PW theco;Holmium laser;Ureteroscope;Internal urethrotomy

R699.6

A

1003—6350（2013）05—0653—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0255

2013-09-25)

2012年沧州市科学技术研究与发展指导计划（编号：1213158ZD）

孙福祥。E-mail：aoexia@163.com