宋言东　夏彤彤　宋祎宁　户栩宁

[摘要]从不完全契约视角考察医患关系的经济学特征及其所导致的后果，以此为基础，研究了声誉机制在治理医患关系方面的作用，进一步分析了声誉机制在治理医患关系中的有效性问题。

[关键词]医患契约；治理机制；声誉机制

[中图分类号]R197[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）26-0171-02

1引言

当前，医患关系紧张、医疗纠纷增加，是医疗服务领域十分突出的问题，人们对医疗机构和医疗制度的信任度普遍下降[1]。现实中，个别医院以各种方式实施着机会主义行为，乱开药、乱检查、乱收费已成为司空见惯的现象。如何保障患者的利益？如何有效治理医患关系？市场中的声誉机制是治理医患关系的一个重要机制。本文将对这一机制发挥作用的机理进行探讨，并分析这一机制发挥作用的条件。

2医患关系的不完全契约性质

医患关系是典型的不完全契约关系。医患契约的不完全性表现在以下几个方面：首先，医患契约形成时，大多数患者对自身的疾病、治疗方案等知之甚少，要想签订一个相对完善的医患契约，需要学习大量的医疗知识，这种学习成本是一般患者无法承受的，并且，医患契约面对的是复杂的个体生命，在治疗活动中，面临着巨大的不确定性，双方不可能在事前将所有的或然情况考虑在内。因此，多数医患契约只是隐性地规定医方有义务提供“合理”的医疗服务，患者有义务按时、足额付款。判断医院是否违约要看医院实施的医疗行为是否适当，而不是以疾病的完全治愈与否为判断标准。其次，在医患契约履行完毕后，如果发生医疗纠纷，法庭等第三方或许由于专业医疗知识的不足，或许由于对契约具体实施过程的了解不足，往往很难判断医院在履约过程中是否存在过错，使得医患契约一般不具备法律上的强制性。

医患契约作为一个不完全契约，必须有人决定如何填补契约中存在的“漏洞”，填补“漏洞”的决策权即剩余控制权[2]。由于专业知识的不足，在契约的履行过程中，患者一般无法对填补契约“漏洞”做出决策，因此，只能将剩余决策权力交给医院，这样，凭借技术优势，医院在事实上掌握和行使着剩余控制权。这种情况下，医院往往就会凭借其剩余控制权优势实施机会主义行为。实际上，乱开药、乱检查、乱收费现象都是医院实施机会主义行为的表现。因此，在医患契约中，患者一般处于弱势地位，如何通过治理机制来保障患者的利益值得特别关注。

3医患关系治理中的声誉机制

新制度经济学研究表明，在不完全契约关系的治理中，作为 “无形之手”的声誉机制将居于主要地位，而法律、法规等“有形之手”则居于次要地位。为了理解声誉机制在治理医患关系中如何发挥作用，在此构造一个简单模型。假定医院与患者之间的博弈有两个阶段。在博弈的第一个阶段，患者可以选择就诊，也可以选择不就诊。如果患者不就诊（此时，患者可以选择其他医院），则与医院的交易不进行，博弈结束，双方各得0收益。如果患者选择就诊，则博弈进入第二个阶段，轮到医院决策。医院可以选择诚实，也可以选择欺骗。如果医院选择诚实，双方各得a单位的收益（a>0），如果医院选择欺骗，则医院得到2a单位的收益，患者损失a单位的收益（损失的a单位收益可以理解为患者丧失了到其他医院治疗的机会所产生的损失）。

利用逆推法容易得出，给定患者选择就诊的情况下，医院的最优选择是欺骗。这样，如果患者有理性的预期，知道医院会欺骗，患者在博弈的第一阶段的最优选择就是不就诊，这样，纳什均衡就是：医院选择欺骗，患者选择不就诊。此时，医患双方陷入一种“囚犯困境”式的境地。幸运的是，当考虑到博弈可以重复进行时，市场机制这只“无形之手”往往会自发地提供摆脱这种困境的机制，这种机制就是声誉机制。

为了理解声誉机制治理医患关系的具体机理，在此假定双方有机会进行长期博弈，在每一次博弈前，双方都预期患者有可能再次就诊，并且每次博弈的结构相同。同时假定，患者采取“触发策略”，即患者首先选择信任医院，如果医院选择诚实，则患者继续信任医院，而医院一旦选择了欺骗，患者将永远选择不信任医院。

给定如上策略，如果医院选择欺骗，它将得到本期收入2a单位，以后每期收入都是0，总的期望收益是2a单位。如果医院选择诚实，将得到本期a个单位的收益，以σ的概率得到下期a个单位的收益，以s2的概率得到下下期a个单位的收益，……，总的期望收益为：

a+as+as2+as3+…=〖SX（a〖ls〖SX）

在〖SX（a〖ls〖SX）≥2a时，即s≥05时，医院为了长期的利益，就会抵挡欺骗带来的一次性短期利益的诱惑，诚实成为医院的最优选择，医患交易得以跨越“囚犯困境”。

在以上博弈中，即使单个患者与医院重复进行交易的概率很低，只要患者的流量足够大，在医院的欺骗行为能够被后来患者获知的情况下，在单个交易中的纵向发生作用的σ就会横向复制到多个医患关系中共同发生作用。例如，在单个医患关系中重复交易的概率仍为s，医院患者的数量为100人，假定每个患者与医院博弈的结构都相同，并且每个患者将根据其所获知的信息在第二期采取触发策略，也就是，如果医院对某个患者采取了欺骗行为，那么，所有患者在第二期和以后各期都将不再信任医院。那么，对单个交易来说，医院采取欺骗策略的收益只有2a单位收益，而采取诚实策略的期望收益为：