任战平 陶永炜 曹慧琴 侯玉霞 李锦峰 马思维

[摘要]目的：探讨唇鼻同期整复术结合术前鼻模矫正对双侧不完全性唇裂鼻畸形的矫治效果。方法：10例在早期行鼻模矫正的唇裂患儿在矫正前(T0)、唇鼻手术术前(T1) 、术后1周(T2) 、术后半年(T3)分别拍摄面部仰头位照片，用配对t检验分析比较双侧鼻孔及鼻小柱的对称性。结果：T0-T1双侧鼻孔的高度、宽度的对称性差异改变明显（P<0.05），T1-T2鼻孔高度的对称性上差异明显（P<0.05），T1-T2鼻底宽度/鼻小柱高度差异明显（P<0.01），鼻小柱的倾斜度各个阶段之间改善明显（P<0.05）。结论：应用唇鼻同期整复术结合鼻模矫治对于双侧不完全性唇裂患者是一种可靠的治疗模式。

[关键词]双侧不完全性唇裂；唇鼻同期整复术；鼻模；鼻对称性

[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0719-04

Preliminary investigation of surgery and nasal mold correction for bilateral cleft lip

REN Zhan-ping1,TAO Yong-wei1,CAO Hui-qin1,HOU Yu-xia2,LI Jin-feng1,MA Si-wei1

(1.Department of Cranio-Maxillofacial Trauma Plastic Surgery;2.Department of Orthodontics, Stomatology Hospital of Xi'an Jiaotong University College of Medicine,Xi'an 710004,Shaanxi, China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect about same period lip nose repairing combined nasal mold correction for bilateral incomplete cleft lip's nasal appearance.Methods Ten infants were treated with this treatment mode.Each patient was photographed at the initial visit(T0),Operation period (T1),a week(T2)and half a year(T3) after operation. The nasal symmetry and nose columella was analyzed with paired t test. ResultsThe asymmetry of nose height and width was significantly improved at T0-T1 stage(P<0.05).The nasal floor width/nose columellar height was significantly improved at T1-T2 stage(P<0.01),The inclination of the nose columella improved obvious during 4 stages（P<0.05）.Conclusion Application combined with lip nose mold correction and period diorthosis for bilateral incomplete cleft palate patients is a reliable treatment mode.

Key words:bilateral incomplete cleft lip;synchronous cleft lip and nose repair;nose mode; nose asymmetry

先天性唇裂患者常表现为上唇组织的缺损、移位和鼻部畸形，鼻畸形的严重程度又与唇裂的程度呈正相关。双侧不完全性唇裂在前唇及鼻底部存在肌纤维的连接，但肌纤维数量明显减少且伴有超微结构不同程度的变异，造成双侧鼻翼基部下降、鼻底过宽、鼻小柱短小，鼻尖塌陷；双侧不完全性唇裂鼻畸形较轻，但也存在一定程度地不对称，患者家属的期望值也较高。近年来尽管多数学者单纯通过手术方式同期延长鼻小柱，纠正鼻软骨畸形，但术后容易复发，影响治疗效果[1-2]。依据鼻部软骨在婴儿出生后仍具有可塑性的特点和术前鼻模矫正对手术治疗的辅助作用，本研究旨在利用双侧不完全性唇裂尚完整的鼻底组织为支撑采用鼻模作为矫治器进行早期鼻部治疗，改善唇鼻同期整复手术条件，观察鼻翼塌陷是否复发，鼻孔，鼻小柱矫治的初步效果，为双侧唇裂鼻畸形的矫正提供参考。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2011～2013年西安交通大学口腔医院颅颌面整形创伤外科收治的非综合征性双侧不完全性唇裂患者10例（男6例，女4例），开始矫正年龄小6～20天，平均12.2天。患儿健康状况良好，家属知情同意进行术前鼻模矫正治疗，由同一护士完成。4个月时由同一医生完成唇裂唇鼻同期整复手术。

1.2治疗方法

1.2.1术前鼻模矫正：患儿出生后6～20天即于我院就诊，先给予患儿选择略大于鼻孔的硅胶鼻模戴入，注意观察鼻孔上缘皮肤略发白即可产生矫正力。按照计划每2周复诊1次，并根据患儿鼻生长的具体情况增加适当厚度的硅胶垫片以维持鼻模对鼻部产生持续性的矫正力。鼻模戴入3个月以上(如图1)。

1.2.2手术治疗：按照改良原长法行唇裂修复术，利用侧唇唇红肌瓣立体整复患者唇珠及唇红缘[3]。双侧侧唇肌肉行肌功能性修复，重建口轮匝肌环固定于前鼻脊，内收两侧外展的鼻翼脚，调整鼻孔宽度。于双侧鼻翼部设计Tajima切口，松解分离鼻翼软骨后褥式缝合双侧鼻翼软骨内脚以使鼻尖部抬高、延长鼻小柱和增加鼻孔高度，PDS线间断贯穿缝合鼻翼内外侧消除死腔及鼻前庭皱褶。

1.2.3术后鼻模的塑形：唇鼻整复术后7天拆线，佩戴鼻模维持鼻孔形态3个月。

1.3研究方法

1.3.1复诊照片的拍摄：分别在患者鼻模治疗前(TO)、唇裂修复术前(T1)、术后1周(T2)、术后6个月(T3)拍摄颏顶位照片，照片的拍摄标准为相同的拍摄距离并使照相机的水平参考线与内眦连线平行，垂直参考线与面中线一致，同时使鼻尖上缘位于双侧瞳孔连线。

1.3.2照片的测量：由同一个研究者在电脑上用Photoshop7.0软件进行距离及角度的测量；测量时，将经过鼻小柱基点与两侧内眦/上眼睑/瞳孔连线平行的直线作为数据测量的水平参考线，内眦连线的垂直平分线作为数据测量的垂直参考线[4]。共测量4组数据(如图2)。鼻部对称情况（对称率）以“左侧鼻孔/右侧鼻孔”的对称性比值来反映，比值约接近1则为表示左右鼻孔越对称。测量方法如下：鼻孔高度-鼻孔最上缘至双侧鼻底线的距离，鼻孔宽度-鼻孔最内、外侧点的水平距离，鼻底宽度-两侧鼻翼外脚基点的距离，鼻小柱的倾斜度-双侧鼻孔内侧面最内上点连线的中点与鼻小柱基点的连线与面中线的夹角。

1.3.3统计学处理：用PASW Statistics 18统计软件完成所有测量数据的统计分析。用配对t检验（T0-T1、T1-T2、T2-T3）分析在鼻模矫正前、手术前后、术后1周与术后6个月鼻对称性的改变，观察鼻对称性的改善或复发情况。

2结果

在治疗的各个阶段上由治疗初期到术后6个月，患者双侧鼻孔的高度、宽度均有改变并逐渐接近对称相等，鼻底宽度/鼻小柱高度（反映鼻小柱高度）的数值也逐渐下降，鼻小柱的倾斜度数逐渐缩小接近0°（见表1）。

鼻模矫正前与术前患者在双侧鼻孔的高度、宽度的对称性改善明显；除T0-T1、T1-T2在鼻孔高度的对称性比值仍有差异外，其余各阶段双侧鼻孔高度及宽度的对称性均无明显差异。鼻底宽度/鼻小柱高度在术前与术后（T1-T2）差别明显（P<0.01），T0-T1、T2-T3无显著性差别；鼻小柱的倾斜度各个阶段之间改善均十分明显（P<0.05），见表2，如图3。

3讨论

唇鼻畸形一期整复效果的好坏对患者今后面部的美观产生严重的影响，直接影响二期整复的效果[5]。虽然唇腭裂序列治疗理念的更新和整复技术的进步，但是家属对于畸形较轻的唇裂患儿的治疗效果预期更高。尤其对于双侧不完全性唇裂而言，应在一期手术后获得更佳的唇鼻形态以减轻患者再次手术的痛苦及风险。

本研究中，患者经术前鼻模矫正后，唇裂修复术前鼻孔高度和宽度的对称性上有了明显的增加，特别是在鼻孔高度方向上, 鼻穹隆的高度增加, 塌陷的鼻翼得到了很好的矫正；鼻小柱的倾斜度减小，提示鼻小柱较短的一侧得到了不同程度地延长，表明术前鼻模矫正能一定程度地直立鼻小柱，这与完全性唇裂鼻畸形的矫治结果一致[6-8]。由于增加的垫片在鼻模的上方，从而产生向上的矫正力。但此时期鼻部的不对称仍然存在，在鼻孔高度上, 不对称较轻微；在鼻孔宽度上, 不对称较严重；鼻小柱也尚未得到完全直立，这种不对称需要在唇裂修复同期进行鼻整复术纠正。经过唇裂修复术后，结果显示术后6个月在患者鼻孔的高度、宽度的对称性及鼻底宽度/鼻小柱高度比值方面与术后1周比较无显著性差别，鼻小柱的倾斜度较术后1周时仍有所改善。表明经术前鼻模矫正结合手术同期鼻畸形整复术后患者鼻孔高度、宽度、鼻小柱高度及其对称性基本维持稳定，鼻部的对称性有了进一步的改善。未见有鼻翼再次塌陷，鼻孔高度降低等复发迹象。而唇鼻手术后鼻模的维持也能够进一步矫正鼻小柱的偏斜情况。

在鼻部形态研究中，鼻底宽度和鼻小柱存在一定的比例关系，可以从另一个角度了解鼻小柱的高度和鼻底的宽度协调情况，从而反映鼻的对称性[8]。在本研究的在4个观察阶段，患者的鼻底宽度/鼻小柱高度比值一直呈递减的，可能的原因是：术前患者经鼻模矫正后塌陷的鼻翼抬高，鼻小柱的高度增长明显，而鼻底宽度的变化相对于高度增长较小有关，使术前鼻底宽度/鼻小柱高度比值较矫治前减小。术后则通过手术方式在缩小鼻底宽度的同时进一步延长鼻小柱的高度，使得该比值逐渐减小。这一变化提示鼻部形态在整体高度方面得到一定程度的恢复。

本研究显示，利用双侧不完全性唇裂患者鼻底的完整性为支撑，在术前早期即采用鼻模戴入鼻孔的方法矫正塌陷的鼻翼畸形，与完全性唇裂的鼻牙槽塑形相比，不用制作戴入口内的腭托，患者易于接受治疗，容易取得家长对治疗的理解和配合。在患者手术时鼻孔的高度及宽度明显增加，对称性改善明显，为手术效果的提升提供了良好的条件，但手术仍然是矫正唇裂鼻部畸形的重要手段[10]。术前鼻模矫正是一个辅助手术的治疗方法，其主要目的是易于手术操作，增强治疗效果，并不是完全以此完成鼻部畸形的矫正，长期效果稳定性有待长期随访研究。

[参考文献]

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[收稿日期]2014-03-01[修回日期]2014-04-04

编辑/何志斌