何飞 徐鹏 陈伯柱 王军 张均

·病例报告·

成人肺炎克雷伯菌脑膜炎1例并文献复习

何飞*徐鹏*陈伯柱△王军*张均*

肺炎克雷伯菌 脑膜炎 成人

克雷伯菌属（Klebsiella）属于肠杆菌科，其中的肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，K pneumoniae)、产酸克雷伯（K oxytoca）、臭鼻克雷白菌（K ozaenae）易导致中枢性系统感染，三者中以肺炎克雷伯菌常见[1]。目前，肺炎克雷伯菌病所致中枢神经系统感染的相关病例报道少，常常被我们所忽视，但此类感染发病急，病情凶险，死亡率高，因此我们提供成人肺炎克雷伯菌脑膜炎一例，并复习相关文献资料，以期临床医师对此病加以重视。

1 资料

患者，男，63岁，因“反复发热3 d，意识障碍1 d”入院。发病初热峰达39.0℃，伴畏寒，有头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，就诊当地医院考虑“上呼吸道感染”，予以抗感染治疗（头孢呋辛3.0 g静脉滴注3 d；病毒唑0.5 g静脉滴注3 d）效果不佳，体温波动39～40℃。一天前患者出现嗜睡，间断烦躁，伴呕吐1次，呕吐为胃内容物，遂就诊我院，急诊拟“意识障碍待查”收住院。患者既往体健，发病前无外伤、手术病史。入院查体：体温：39.0℃，脉搏：138次/min，呼吸：40次/min，血压：126/103mm Hg。浅昏迷，GCS 8分，双侧瞳孔直径4mm，对光反射弱。双侧鼻唇沟正常，颈强直，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率138次/分，节律齐，未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力肌张力查体不配合，Kerning's征(+)，Brudzinski's征（+），生理反射存在，病理反射(-)。入院后相关检查:脑脊液检查结果(见表1)；血降钙素原:10.32 ng/ mL；C反应蛋白:250.1 mg/L；血常规WBC:15×109/L，N：89.8%；血气分析：PH：7.576，PO2:100.2mmHg，PCO2:16.5 mmHg；脑脊液涂片：革兰阴性杆菌；头颅CT未及出血及梗死病灶。入院诊断：化脓性脑膜炎。治疗给予头孢曲松钠2.0 g/次，每12 h 1次，静脉滴注，甘露醇(125mL/次，每8h 1次，3 d后改为每12 h 1次)，静脉滴注降颅压治疗10 d；地塞米松10 mg/次静脉推注×7 d，抗生素使用前20 min。同时给予镇静、气管插管呼吸机辅助通气，肠内营养等支持对症治疗。入院第3天患者头颅CT发现双侧侧脑室内积脓密度较脑脊液高（图A）；脑脊液培养结果为肺炎克雷伯菌（非多重耐药菌），药敏检测结果提示头孢吡肟及美罗培南敏感；结合药敏结果改头孢曲松为头孢吡肟2.0 g每天2次静脉滴注，入院第4天复查脑脊液生化检查结果（见表1），我院感染科会诊，按会诊意见改头孢吡肟为美罗培南2.0 g/次，每8 h 1次,静脉滴注×14 d；其后患者意识逐渐转清，体温逐渐恢复正常，脑膜刺激征消失，多次复查相关指标好转：血白细胞计数、血C反应蛋白、血降钙素原下降至正常；入院第10天患者头颅MRIDWI及Flair提示双侧侧脑室内积脓为高信号（见图B、C），复查脑脊液结果基本正常（见表1）。住院期间相关检查（胸腹部CT、腹部彩超（肝胆胰脾）、心脏超声等）未发现原发肺炎克雷伯菌感染病灶。2个月后患者出院，出院前复查头颅磁共振发现脑室内信号正常（图D），出院后定期随访患者，恢复情况良好。

2 讨论

本例患者的脑脊液培养提示肺炎克雷伯菌，结合病史及临床表现，诊断肺炎克雷伯菌脑膜炎明确。肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，K pneumoniae)属于肠杆菌科克雷伯菌属，为革兰阴性菌，由Friediander于1983年从患者大叶性肺炎患者的肺组织中首次分离到[2]。本菌为兼性厌氧菌，当机体免疫异常或由于长期使用抗生素导致菌群失调时感染，可引起肺炎，脑膜炎，肝脓肿，眼内炎，泌尿系统感染[3]。

肺炎克雷伯菌导致中枢神经系统感染在临床不常见，欧美国家发病率很低[4]，在亚洲一些国家，比如台湾、新加坡，发病率相对较高[2，5]。肺炎克雷伯菌脑膜炎分为社区获得性和医院获得性两型[4]，后者多出现在颅脑术后患者中。肺炎克雷伯菌脑膜炎患者的发病年龄为20～78岁[6]，在印度、尼日尼亚、西班牙也出现过新生儿感染病例[7]。患者中男性的比例多于女性，社区获得性感染的发病率高于医院获得性感染，大部分患者伴有2型糖尿病、肝脏纤维化、肝脓肿等基础疾病。研究发现[8]，50-68%的肺炎克雷伯菌脑膜脑炎为成人糖尿病患者，且多为社区获得性感染。

肺炎克雷伯菌脑膜炎患者常见的临床表现为高热、意识改变和抽搐[6]，但不具有特异性，社区获得性感染的患者更多的表现为抽搐[4]，严重的患者会出现感染性休克。肺炎克雷伯菌脑膜炎患者的脑脊液多为脓性，其中白细胞计数明显增多、糖量减少、蛋白含量明显增加，然而仅脑脊液培养出肺炎克雷伯菌具有诊断价值。迁徙性感染常常出现在肺炎克雷伯菌脑膜炎患者中，尤其是血培养阳性时，较常见的转移部位有肝脏、肾脏、肺，甚至是眼睛，早期影像学检查显得尤为重要，穿刺引流术既可以明确诊断又可以起到治疗作用[6，9]。脑脓肿、硬膜下积液、脑积水、脑脊液漏是肺炎克雷伯菌脑膜炎常见的并发症，后两者常常与颅脑手术相关[4]。肺炎克雷伯菌脑膜炎患者的头颅影像学表现多样，Lin等[10]动态观察肺炎克雷伯菌脑膜炎患者的头颅CT和MRI变化，早期表现为脑梗死、脑出血，后期则有多发脑脓肿形成，并随着有效治疗的进展逐渐恢复正常。Joost等[11]则发现颅脑术后的肺炎克雷伯菌脑膜炎患者，其头颅CT提示脑室积气、扩大。而一例继发于化脓性外耳道炎的年轻男性肺炎克雷伯菌脑膜炎患者，其头颅CT则表现为散在颅腔积气[12]。本例患者的头颅CT及MRI表现主要为双侧侧脑室积脓以及硬膜下积液（图A-D），侧脑室积脓提示该患者存在化脓性脑室炎[13]。

图1 A：患者头颅CT示双侧侧脑室内积脓密度较脑脊液高，入院第3天（箭头所指）；B：患者头颅MRIDWI相示双侧侧脑室内积脓为高信号，入院第10天（箭头所指）；C：患者头颅MRIFLAIR相示双侧侧脑室内积脓信号较脑脊液略高，入院第10天（箭头所指）；D：患者头颅MRIDWI相示双侧侧脑室内信号正常，入院第55天（箭头所指）

早期、合适、足量的抗菌药物治疗是成功治愈化脓性脑膜炎的重要手段[14]。指南推荐[15]，头孢曲松及头孢噻肟为非耐药肺炎克雷伯菌所致的脑膜炎抗菌治疗首选药物，一般疗程为3～4周。本病例中的肺炎克雷伯菌为非耐药菌株，早期选用头孢曲松钠，以及依据脑脊液培养和药敏的结果调整为头孢吡肟，疗效皆不佳，后更换为美罗培南，感染才得到控制，临床症状好转，复查脑脊液逐渐恢复正常。因此，临床上对于肺炎克雷伯菌脑膜炎抗感染治疗方案的确定，不能片面依据脑脊液培养和药敏的结果，重要的是需要临床医师仔细观察患者临床症状的变化并及时做出调整，从而达到最佳疗效。然而近些年来抗生素的滥用，导致肺炎克雷伯菌耐药菌的比例明显增加，特别是医院获得性感染患者。Chan等[4]报道的9例颅脑术后感染患者的脑脊液中有2例菌株为ESBL-KP（extended-spectrum beta-lactamase-Klebsiella pneumoniae）（22.2%），而社区获得性感染的37例菌株则没有。Tsai等[16]也发现，医院获得性感染患者脑脊液细菌培养中ESBL-KP菌群比例为社区获得性感染的11倍（45.7%vs.4.1%）。对于医院获得性感染、特别是ESBL-KP感染高发生率的区域，如ICU，碳青霉烯抗生素应作为经验性抗感染治疗的首选药物[17-18]，但临床使用时需警惕亚胺培南西司他丁的药物相关性抽搐的副作用，特别是儿童患者[1，19]。糖皮质激素（地塞米松）的早期使用可以显著降低化脓性脑膜炎的死亡率和致残率。但并不是所有化脓性脑膜炎皆能从中获益，对于肺炎克雷伯菌脑膜炎的激素治疗仍然存在争议，因为激素的使用会导致患者血糖变化，而血糖异常一方面能使机体的免疫功能受损，另一方可能与其能促进克雷伯杆菌外荚膜的形成，从而增加其毒力[1]。

表1 患者脑脊液检查结果

尽管人们对该病了解的不断深入以及治疗手段的不断更新，但目前成人肺炎克雷伯菌病脑膜炎的死亡率仍居高不下，两项来自台湾的成人肺炎克雷伯菌病脑膜炎临床分析结果显示其死亡率分别为43.6%和53.3%[6，16]。医院获得性感染、高龄、2型糖尿病、菌血症、感染性休克、早期不合理的抗生素使用等为患者预后不佳的高危因素[1，6-7]，另外，耐药菌株(ESBL-KP)的增加也导致患者死亡率上升。文献报道[16]，死亡患者脑脊液的ESBL-KP阳性率为存活患者的两倍（23.9%vs.10.9%）。

综上所述，以我科收治的肺炎克雷伯菌脑膜炎患者为例，系统复习成人肺炎克雷伯菌脑膜炎的流行病学特点、临床特征，治疗手段以及预后，从而更好的去理解和诊治这类成人中枢神经系统感染性疾病。

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A

2013-10-18）

（责任编辑：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.03.013

*南京大学医学院附属鼓楼医院急诊科(210008 南京)

△南京大学医学院附属鼓楼医院放射科