高伟杨学军孙明礼路平孟庆恒苏兰海

·病例报告·

立体定向丘脑腹中间核毁损术治疗Holmes震颤1例

高伟*杨学军△孙明礼※路平※孟庆恒※苏兰海※

立体定向 丘脑毁损术 脑干出血 Holmes震颤

Holmes震颤（又称中脑性震颤，红核性震颤），是中脑红核区病变引起的对侧肢体静止性、意向性、姿势性震颤。1889年Benedikt首次描述了继发于中脑损伤的震颤。1904年Holmes报道了1例主要表现为手指震颤，同时伴随腕和肘旋转的病例，命名为Rubral（红核性）震颤。后来学者逐步使用Holmes震颤这一名称。我院于2013年3月13日收治1例继发于中脑出血的Holmes震颤。通过病例分析并文献复习，讨论其发病机制和治疗方法。

1 资料

患者男，33岁。因“中脑出血后左侧肢体震颤17个月”入院。既往中脑出血病史18个月（图1），遗留复视，右侧中枢性面舌瘫，左侧肢体不全瘫。入院前17个月，无诱因出现左足震颤，逐步累及整个左下肢，头颅CT示中脑右侧低密度灶（图2），未治疗。而后震颤逐步减轻，2个月后停止，转为左上肢震颤。经口服多巴丝肼片、卡马西平片、盐酸硫必利片、氯硝西泮片等治疗1年无效。

入院检查：神清语利，右眼向右上方斜视，瞳孔散大，直接及间接对光反射消失，视力无减退。左上肢震颤，伴随腕和肘旋转,频率约3次/分，紧张时加重，随意动作减轻，入睡后停止。左侧肢体皮肤感觉正常，除足背伸肌力Ⅲ级，余肌力正常。头颅MRI示中脑右侧小片状稍长T1长T2信号影，边缘见短T2信号影，Flair呈低信号，延髓右侧下橄榄核体积增大，呈等T1、长T2信号（图3～5）；MRA未见异常。肌电图：左侧三角肌、肱二头肌记录到3.0～3.5Hz震颤电位，左侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、伸指总肌、桡侧腕屈肌可见节律性高频放电，余肌肉未见异常。韦氏成人智力测验结果显示认知水平正常；神经心理综合评估无人格障碍。入院诊断：中脑出血后遗症 Holmes震颤。

经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书，于2013年3月20日，局麻下行“立体定向右侧丘脑腹中间核（ven⁃tralis intermedius，Vim）毁损术”。术前平行姚氏线安装Leksell定向仪头环，GE64排螺旋CT 2.5mm薄层扫描，取前后联合线（AC～PC）平面，PC点前5.5mm，正中矢状线右侧旁开15mm定位右侧Vim核。术中OWL射频针（直径1.8mm，裸露端长度3.0mm）穿刺靶点，插入射频电极显示阻抗600Ω。首先行运动电生理刺激测试：频率5.0Hz，脉宽0.2ms，电压0.5～2.0V，电流1.0mA，未有肢体运动异常；而后行感觉电生理刺激测试：频率100.0Hz，脉宽0.2ms，电压0.3～0.7V，电流1.0mA，未出现左侧肢体麻木、眼震、视力减退、语言功能障碍、吞咽功能障碍、面部感觉异常等，左足震颤被引出，频率同上肢，提示靶点位置准确。设定温度42℃，时间60s可逆性毁损，左上肢震颤显著减轻至停止，可逆性毁损结束，震颤复发。遂行75℃70s不可逆性毁损两次，震颤终止。同理，为增强毁损效果，将射频针后退3mm、5mm，测试无异常后各毁损一次。术毕，患者四肢感觉运动良好，右眼斜视好转，眼球可转向内侧，但瞳孔散大同术前，并出现左上唇角、左拇指指腹皮肤感觉略减退。复查头颅MRI提示毁损灶位置良好（图6）。随访3个月，以上症状无明显减轻，震颤无复发。

图1 急诊头颅CT示中脑出血破入导水管（箭头所示）图2出血1个月后头颅CT示中脑右侧低密度灶（箭头所示）图3～4出血1年后头颅MRI示中脑红核区梭形病灶，呈长T2信号（箭头所示）图5出血1年后头颅MRI示延髓右侧下橄榄核体积增大，呈长T2信号（箭头所示）图6手术后1周头颅MRI示右侧Vim核毁损灶，呈长T1信号（箭头所示）

2 讨论

Holmes震颤临床少见，迄今国内外无专项研究，所有报道多为个案，临床医师缺乏对该病的认识，往往误诊为震颤型帕金森病或继发性帕金森病等。和大多数震颤不同，Holmes震颤继发于中脑红核区病变，病因包括卒中、海绵状血管瘤、肿瘤、多发性硬化、外伤、感染等，具有以下基本特征[1]:①低频(＜5Hz)不规则震颤；②通常表现为静止性、意向性和体位性震颤；③多累及肢体近端肌群；④发病的具体时间变异较大,通常为原发病起病后2周～2年；⑤左旋多巴或多巴胺受体激动药可能有效；⑥原发病灶位于丘脑和中脑之间；⑦PET可能显示同侧壳核和尾状核18F-多巴摄取减少。

Holmes震颤具体发病机制尚不明确，普遍认为是红核区病变损害了小脑-红核-丘脑通路和黑质-纹状体通路。此外，病变可累及Guillain-Mollaret三角环路,导致肥大性下橄榄核变性(hypertrophicolivary degeneration，HOD)，尚不明确HOD是否通过某种反馈机制参与了Holmes震颤的形成。结合本病例，笔者认为Holmes震颤是一种复合性震颤，具有帕金森震颤和小脑震颤的特点；中脑被盖腹内侧部出血，侵犯了动眼神经、红核、黑质、内侧丘系、锥体束等结构，表现出Benedikt综合征（红核综合征）的特点；因动眼神经的髓内根丝只有一部分经由红核内穿过，大部分由红核后侧转向内侧迂回而行，故动眼神经麻痹多呈不完全性；震颤迟发性出现，是由于早期肢体偏瘫掩盖了震颤，经康复治疗，肌力逐步恢复，震颤便表现出来；患者的预后比较好，分析原因为出血破入导水管，起到减压作用，减轻了对脑干核团及神经传导通路的破坏力。

Holmes震颤发病初期常选择药物治疗，然而疗效不太理想。常用药物包括多巴胺制剂、多巴胺受体激动剂、抗癫痫类药物。多数报道认为多巴胺制剂无效。Baysal L等[5]认为多巴胺受体激动剂吡贝地尔可成功改善Holmes震颤。Akkus DE等[6]使用多巴胺受体激动剂卡麦角林治疗1例继发于脑干梗死的Holmes震颤患者，其左下肢震颤明显减轻。Suda S等[2]发现左旋多巴联合普拉克索只能缓解静止性震颤，对意向性震颤无效，而抗癫痫药唑尼沙胺对该病两种震颤均有效。亦有报道[3，4]抗癫痫药左乙拉西坦疗效显著，震颤可短时间内显著缓解。

Holmes震颤手术治疗疗效显著。朱晋等[7]报道1例继发于中脑海绵状血管瘤的Holmes震颤，经开颅手术切除血管瘤后震颤消失。Kim MC等[8]对1例继发于中脑被盖肿瘤的Holmes震颤患者行MRI引导下立体定向Vim射频热凝毁损术，使其上肢近端和远端的震颤显著缓解。近10年来，Vim毁损术已逐步被脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）取代。除Vim单靶点DBS外，Lim DA等[9]尝试对1例继发于多发性硬化的Holmes震颤患者实行丘脑Vim和腹嘴前核（ventralis oralis anterior，Voa）刺激，同时刺激两个核团与单独刺激任一个核团，并没有观察到加性效应；对1例继发于中脑海绵状血管瘤出血的Holmes震颤患者行单侧苍白球内侧部（globus pallidus internus，GPi）刺激，震颤中度缓解，而对Vim及Voa刺激并不能增加疗效。Romanelli P等[10]对Vim行DBS，缓解了意向性和姿势性震颤，但仍存在静止性震颤，而后又对丘脑底核（subtha⁃lamic nucleus，STN）行DBS，解决了静止性震颤，而未产生明显副作用。以上提示，对于占位性病变引发的Holmes震颤，如果神经传导通路未被严重破坏，手术切除病变，应该可以解除震颤。导致Holmes震颤的神经环路上存在Vim以外的其他核团，毁损或刺激这些核团，亦可以有效缓解震颤。

丘脑Vim靶点手术有效治疗Holmes震颤已得到广泛认识。DBS手术损伤小，但患者经济负担重。相比，毁损手术比较经济，患者易接受，然而有毁损灶过大或偏离靶点，破坏周围重要结构等并发症。本例在患者意愿下选择毁损术，终止了震颤，但术后出现左上唇角、左拇指指腹皮肤感觉减退，分析靶点向后靠近丘脑腹尾侧核（ventral caudal，Vc）。

总之，Vim是目前有效治疗Holmes震颤的首选手术靶点，不论毁损术或DBS，手术关键是确保靶点位置准确，高场强MRI扫描更有助于手术靶点的准确定位。随着人们对震颤发病机制认识的深入，Vim以外的新靶点将引起人们更多的关注。新型抗震颤药物的研制，将减少患者因疾病本身及手术并发症带来的痛苦。

[1]Gajos A,Bogucki A,Schinwelski M,et al.The clinical and neuroim⁃aging studies in Holmes tremor[J].Acta Neurol Scand,2010,122(5):360-366.

[2]Suda S,YamazakiM,Katsura K,etal.Dramatic response to zonisamide of post-subarachnoid hemorrhage Holmes'tremor[J]. J Neurol,2012,259(1):185-187.

[3]Ferlazzo E,Morgante F,Rizzo V.et al.Successful treatment of Holmes tremorby levetiracetam[J].Mov Disord,2008,23(14): 2101-2103.

[4]Striano P,Elefante A,Coppola A,et al.Dramatic response to leveti⁃racetam in post-ischaemic Holmes'tremor[J].J Neurol Neuro⁃surg Psychiatry,2007,78(4):438-439.

[5]Baysal L,Acarer A,Celebisoy N.Post-ischemic Holmes'tremor of the lower extremities[J].J Neurol.2009,256(6):2079-2081.

[6]Akkus DE,Diramali AB.Postischemic delayed Holmes'tremor re⁃sponding to low-dose cabergoline[J].Mov Disord,2006,21(5): 733-734.

[7]朱晋,仲骏.Holmes震颤一例报道[J].上海交通大学学报(医学版),2008,10(28):1350-1351.

[8]Kim MC,Son BC,Miyagi Y,et al.Vim thalamotomy for Holmes' tremor secondary to midbrain tumour[J].J Neurol Neurosurg Psy⁃chiatry,2002,73(4):453-455.

[9]Lim DA,Khandhar SM,Heath S,et al.Multiple target deep brain stimulation for multiple sclerosis related and poststroke Holmes' tremor[J].Stereotact Funct Neurosurg,2007,85(4):144-149.

[10]Romanelli P,Bronté-Stewart H,Courtney T,et al.Possible neces⁃sity for deep brain stimulation of both the ventralis intermedius and subthalamic nuclei to resolve Holmes tremor:Case report[J].J Neurosurg.2003,99(3):566-571.

R651.1+1

A

2013-09-22）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.013

* 天津医科大学研究生院现海洋石油总医院神经外科(天津300070)

△天津医科大学总医院神经外科

※ 海洋石油总医院神经外科