欧阳宛炯 陈雅芳 林友榆 蔡若蔚 黄银辉

脑室-腹腔分流术治疗隐球菌性脑膜炎

欧阳宛炯*陈雅芳*林友榆△蔡若蔚*黄银辉△

【编者按】这是一种有争议的治疗方法，一般认为病原体未控制前不宜行腹腔分流手术，以免造成炎症向腹腔扩散。但本文结果在全身用药同时，不但没有扩散，反而改善了预后，值得同行重视。

目的 探讨脑室-腹腔分流术在新型隐球菌性脑膜炎的治疗效果。方法对我院收治的54例型隐球菌性脑膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。根据有无行脑室-腹腔分流术，将研究对象分为脑室-腹腔分流术组，无脑室-腹腔分流术组。结果23例行脑室-腹腔分流术治疗的新型隐球菌性脑膜炎患者治愈率78.26%,平均住院天数(106.00±11.97)d,其两性霉素B平均应用天数(90.17±10.95)d。对照组31例,治愈率48.39%,其治愈者平均住院天数(153.03±28.35)d，两性霉素B平均应用天数(127.70±28.93)d。两组在治愈率、恶化率、治愈者平均住院天数、治愈者两性霉素B平均应用天数等临床疗效之间有显著性差异(P=0.026、0.032、0.000、0.000)。结论脑室-腹腔分流术治疗新型隐球菌性脑膜炎可提高治愈率,缩短疗程。

脑室-腹腔分流术 新型隐球菌性脑膜炎 疗效

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性病变，是最常见的致命性的真菌性脑膜炎。随着获得性免疫缺陷综合症(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)的流行、肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用，隐球菌性脑膜炎的发病率呈明显上升的趋势[1]，据估计,其发病率在正常人群中达0.15%,在AIDS患者中高达6.5%[2]。该病疗程长、病情重，病死率及致残率高，未治疗者常在数月内死亡,免疫功能低下患者死亡率达50%以上，约40%患者遗留有不同程度的神经系统后遗症[3]。高颅压是造成其死亡及发生并发症的最主要原因，因此，有效控制颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗的成功赢得足够的时间，是治疗过程中至关重要的一环节。脑室-腹腔分流术能有效减轻颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗赢得时间。国外已将脑室-腹腔分流术作为AIDS合并隐球菌性脑膜炎的常规治疗[4]。本文对1995年1月至2012年12月期间我院收治的隐球菌性脑膜炎患者进行回顾分析，为探讨脑室-腹腔分流术在治疗隐球菌性脑膜炎中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我们连续收集了于1995年1月至2012年12月在我院（省级三甲医院）住院治疗的经脑脊液检查检出新型隐球菌、墨汁染色阳性确诊为新型隐球菌性脑膜炎的患者作为研究对象[3-4]。研究对象的入组标准：①新型隐球菌性脑膜炎患者；②腰椎穿刺检查颅内压均大于250mm H2O；③经患者及家属知情并同意。排除标准：①证据表明脑膜炎不能归因于新型隐球菌感染所致；②存在复发的隐球菌性脑膜炎；③神经症状的缺损归因于既往有颅脑损伤、脑梗塞或者颅内出血等神经系统病变；④有合并获得性免疫缺陷的患者。

符合标准的研究对象共54例，根据病情需要及患者家属知情同意，行脑室-腹腔分流术者共23例；未行脑室-腹腔分流术者31例，其中3例行Ommaya囊植入术,6例行侧脑室外引流术,2例行腰大池置管引流术。

根据是否行脑室-腹腔分流术将研究对象分为脑室-腹腔分流术组和非脑室-腹腔分流术组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组符合标准的研究对象均同时给予两性霉素-B 1mg·(kg·d)-1静脉、鞘内注射及5-氟胞嘧啶100mg·(kg·d)-1)口服、氟康唑（400mg· d-1）抗真菌霉菌、甘露醇及甘油果糖脱水降颅压、营养支持及防治并发症等治疗。

1.2.2 置管方法脑 室-腹腔分流术为:①常规消毒、局麻后,于右耳廓上、后各3 cm做一C型切口,切开皮肤至骨外板乳突牵耳器牵开固定,分开骨膜,钻孔,电凝硬膜并十字切开。②穿刺右侧脑室三角区,进入约4～5 cm,有脑脊液流出,将引流管置入脑室内8cm,脑脊液流出通畅后,接泵,丝线固定。③于剑突下正中做一5 cm直切口,与脂肪层打通皮下隧道至后枕部切口,通过隧道引至上腹部,近端在枕部切口处与泵相接,丝线固定,按压泵见脑脊液流出通畅。④泵固定于骨膜下,缝合头皮。⑤于腹部切口处打开腹膜,将引流泵远端置入腹腔20～30 cm,缝合腹部各层组织。所用分流装置为Vygon成人中压普通管，均无继发手术后感染。

1.2.3 疗效评定 以脑脊液隐球菌镜检计数、墨汁染色阴性时间及临床症状的改善情况为观察目标，定期复查脑脊液常规、生化并行墨汁染色、脑脊液涂片找隐球菌及脑脊液培养+药敏。疗效评价的指标包括治愈率、治愈者两性霉素B应用时间、住院时间及并发症。治愈:临床症状、体征消失,3次墨汁染色阴性；好转:临床症状好转,体征明显减轻，隐球菌计数明显减少；恶化:临床症状加重,隐球菌计数增多，植物人状态或死亡。

1.2.4 临床资料 两组患者的年龄、性别、临床症状、脑脊液特征、影像学结果、治愈例数、死亡例数、好转例数、恶化例数、住院时间、治愈者两性霉素B应用时间及并发症情况。

1.3 统计学方 法采用SPSS17.0进行统计学处理的。连续变量以±s表示，分类变量以计数和百分比表示。连续变量用独立t检验来分析，分类变量用卡方检验或Fisher确切概率法来分析。检验水准α=0.05，均采用双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 符合标准的研究对象共54例，其中男25例,女29例,年龄16～70岁。23例患者行脑室-腹腔分流术,男11例,女12例,平均年龄(48.23±8.00)岁,其中18例既往体健,1例合并高脂血症,2例合并高血压病,1例合并糖尿病，1例合并乙肝病毒携带者，1例家中或邻居家中有饲养鸽子，9例患者入院时有意识障碍，4例患者入院时有视力障碍，2例入院时有外展受限，3例患者入院时查头颅CT有脑积水。31例患者未行脑室-腹腔分流术,男14例,女17例,平均年龄(46.22± 8.99)岁,24例既往体健,2例合并高脂血症,2例合并高血压病,1例合并糖尿病,2例合并乙肝病毒携带者，3例家中或邻居家中有饲养鸽子，11例患者入院时有意识障碍，6例患者入院时有视力障碍，1例入院时有外展受限，6例患者入院时查头颅CT有脑积水。两组研究对象的一般临床特征（即年龄、性别、入院时的颅神经情况、入院时的脑脊液情况、入院时的头颅CT情况）差别均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组间疗效的比较 脑室-腹腔分流术组：23例行侧脑室-腹腔分流术患者，其中22例术后头痛、呕吐等临床症状即刻减轻，9例意识障碍患者，8例术后神志转清，1例脑疝形成死亡，4例视力障碍患者术后视力基本正常,仅有1例轻度视力障碍，2例外展受限患者术后外展恢复正常；治愈18例，好转出院4例，脑疝形成死亡1例。非脑室-腹腔分流术组：31例未行侧脑室-腹腔分流术患者，22例患者治疗后头痛、呕吐等临床症状减轻，11例意识障碍患者治疗后，2例神志转清，3例临床症状加重自动出院后死亡，2例植物人状态，4例脑疝形成死亡，5例视力障碍患者治疗后3例视力基本恢复正常,1例重度视力障碍，1例轻度视力障碍，2例外展受限患者治疗后1例外展恢复正常,1例轻度外展受限；治愈15例，好转出院7例，植物人状态2例，脑疝形成死亡7例。脑室-腹腔分流术组较非脑室-腹腔分流术组相比较，治愈率明显提高，恶化率明显减少，患者住院及两性霉素B的应用时间明显缩短(见表2)。

2.3 两组间并发症的比较 脑室-腹腔分流术组：23例行侧脑室-腹腔分流术患者，1例患者出现引流管堵塞再次行侧脑室-腹腔分流术，术后引流通畅，1例患者出现病情恶化脑疝形成死亡，6例患者出现肝功能损害，4例患者出现肾功能损害，1例患者出现癫痫发作；31例未行侧脑室-腹腔分流术患者，3例患者出现化脓性脑膜炎（1例为行Ommaya囊植入术者，2例为行脑室外引流术者），2例患者出现头皮感染（1例为行Ommaya囊植入术者后来进展为化脓性脑膜炎，1例为行脑室外引流术者），7例患者出现病情恶化脑疝形成死亡，12例患者出现肝功能损害，9例患者出现肾功能损害，3例患者出现癫痫发作。两组间在并发症方面差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表3)。

表1 入院时的临床资料

表2 两组间的疗效比较

3 讨论

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性病变，是最常见的致命性的真菌性脑膜炎。随着AIDS的流行、肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用，隐球菌性脑膜炎的发病率呈明显上升的趋势[1]，该病疗程长、病情重，病死率及致残率高，未治疗者常在数月内死亡,免疫功能低下患者死亡率达50%以上，约40%患者遗留有不同程度的神经系统后遗症[3]。高颅压是造成其死亡及发生并发症的最主要原因[5]，因此，有效控制颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗的成功赢得足够的时间，是治疗过程中至关重要的一环节，常用的降颅压方式有：药物、频繁腰穿、腰大池置管引流、留置Ommaya(贮液囊)、侧脑室外引流、脑室-腹腔分流术等[6]。

然而，对伴有颅高压的隐球菌性脑膜炎患者，单纯内科使用甘露醇、甘油果糖等药物脱水降颅压往往效果不佳，腰椎穿刺或腰池引流易可有效减轻颅内压,但可能造成颅压不均，诱发脑疝而死亡[7],持续腰池引流可增加颅内感染率,亦容易导致引流管堵塞[8]。侧脑室外引流虽可缓解颅高压,但因新型隐球菌性脑膜炎病程长，而脑室外引流不能长时间留置，极易引起感染[9]，本研究中6例行侧脑室外引流术者中2例出现化脓性脑膜炎，1例出现头皮感染。留置Ommaya(贮液囊)需多次反复经皮穿刺，可导致贮液囊穿破，亦易导致局部皮肤溃烂，引起继发感染[10]，此类患者若再继发其它细菌感染，无疑将使病情进一步加重，导致严重的不良后果，危及生命，本研究中3例行Ommaya囊植入术者中1例患者因反复穿刺导致局部皮肤溃烂，引发头皮感染进展为化脓性脑膜炎，出现病情恶化，最终死亡。

脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，能有效减轻颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗赢得时间。国外已将脑室-腹腔分流术作为AIDS合并隐球菌性脑膜炎的常规治疗[4]。在抗菌治疗的同时行脑室-腹腔分流术治疗无合并免疫缺陷的隐球菌性脑膜炎国内外均有成功报道[11-12]。本研究结果证实脑室-腹腔分流术可明显提高隐球菌性脑膜炎治愈率，减少其恶化率，并使患者住院及两性霉素B的应用时间明显缩短，进而减轻患者经济负担，这与之前的研究结果一致[12]。

有学者[9]担心隐球菌性脑膜炎脑脊液为感染性脑脊液，脑室-腹腔分流术将感染性脑脊液引流到腹腔可能会继发腹膜感染和全身播散，但目前国内外相关文献报道均未发现脑室-腹腔分流术会继发腹膜感染和全身播散[10-14]。Po-Chou Liliang等[12]通过对27例行脑室-腹腔分流术的合并脑积水的隐球菌性脑膜炎疗效分析发现脑室腹腔分流术能有效的改善临床症状、提高治愈率，27例患者中并无1例出现继发腹膜感染及全身播散。Park MK等[13]通过对10例行脑室-腹腔分流术的无免疫缺陷的合并脑积水的隐球菌性脑膜炎疗效分析也得到Po-Chou Liliang等研究类似的结果，10例患者中也无1例出现继续腹膜感染及全身播散。闵强等[14]通过对华中科技大学附属同济医院神经外科1990～2002年收治的均接受脑室腹腔分流术新型隐球菌性脑膜炎合并脑积水15例进行分析，结果15例中有14例临床症状明显改善，分流术并无形成感染源之虞，无证据显示分流术造成腹腔及循环系统的感染扩散。本研究也证实分流术并无形成感染源，23例脑室-腹腔分流术患者无1例出现继发腹腔感染及循环系统感染，造成感染扩散。即使有隐球菌播散，因仍同时给予两性霉素-B、氟康唑、5一氟胞嘧啶等药物治疗，而两性霉素-B等药物不易透过血脑屏障不易，脑脊液中药物浓度为血液中药浓度的2%～4%，蛋白结合率91%～95%[15]，因此若能达到治疗颅内隐球菌有效剂量，则血液及腹腔等处亦可远高于此有效剂量，故应不会造成感染。

表3 两组间的并发症情况比较

有学者[9]认为脑室-腹腔分流术会引起引流管阻塞，然本研究发现脑室-腹腔分流术引流管阻塞率低，23例脑室-腹腔分流患者中仅出现1例引流管阻塞，这与先前的报道是一致的[12]，该例患者给与再次行脑室分流术，术后引流管引流通畅，治疗效果好，并未导致其病情加重，影响疗效。此外，在其它并发症方面脑室-腹腔分流组患者与非脑室腹腔分流组患者差别均亦无统计学意义（P＞0.05）。

我们的研究有许多局限：①该研究是回顾性病例对照研究。②该研究样本取材的区域小，病例数太少，缺少多中心、大规模、随机性、前瞻性和对照的系列性研究的可控性、严密性等特点。

综述所述，脑室-腹腔分流术可以有效减轻隐球菌性脑膜炎患者颅内压，为抗真菌治疗的成功赢得足够的时间，疗效确切,可明显提高治愈率、缩短疗程。

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The study on the role of ventricu loperitoneal shunts in the treatment of cryptococcal meningitis.

OUYANG Wanjiong，CHEN Yafang，LIN Youyu，CAIRuowei，HUANG Yinhui.
Department ofneurology,The Second Affiliated Hospital ofFujian Medical University,Quanzhou 362000,China.Tel：0595-22788097.

ObjectiveResultsConclusions

Ventriculoperitonealshunts Cryptococcalmeningitis Curative effect

R651.1

A

2013-10-28）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.007

*福建医科大学附属第二医院神经内科（泉州362000）

△福建省晋江市医院神经内科