周 姝，刘冬梅，彭书雅，夏文涛，陈捷敏

（1.复旦大学 上海医学院 法医学系，上海200032；2.苏州大学 医学部法医学系，江苏 苏州215123；3.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063）

心理物理学方法目前仍然是视力检测的主要技术手段。对比度视力是指人眼在不同空间明亮对比下分辨物像的能力，从本质上仍属于心理物理学方法[1]，可用于鉴别伪装视力降低[2]。本文将根据以往对投影仪视力与对比度视力相关性的研究结果[3]，运用对比度视力检测方法对被鉴定人进行视力测试，总结伪装或夸大视力降低者的规律，从而探索对比度视力在法医学鉴定中的实际应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象

志愿者受检眼166眼（女性41人，男性58人，平均年龄32.3岁），志愿者的受检眼除屈光不正外，均无明显外伤。被鉴定人受检伤眼64眼（女性9人，男性51人，平均年龄39.9岁）。被鉴定人均有眼部钝性外伤史，鉴定时医疗已终结。所有志愿者与被鉴定人的受检眼视力均在0.05以上。

1.2 仪器

视力表投影仪（日本NIDEK公司，CP-670），多功能视力检测仪（深圳市亮晴医疗设备有限公司，MFVA-100）。

1.3 方法

1.3.1 一般检查

观察受检志愿者与被鉴定人全身一般情况未见明显异常，要求志愿者能理解并配合视力检查。所有受检者需进行常规眼科检查。被鉴定人眼部未遗留足以导致视力损害的眼球结构改变。

1.3.2 投影仪视力检查

在暗环境下，测定受检眼的投影仪视力，测试距离为5m。

1.3.3 对比度视力检查

在暗环境下，采用MFVA-100多功能视力检测仪，将背景亮度设置为260 cd/m2，视标对比度分别设置为100%、25%、10%，受检者距离检查屏5.5 m，检测对比度视力。受检者识别呈现的视标，检查者如实输入受检者指认的视标方向。检查结束后，通过检测仪软件输出相应的对比度视力值（均以小数视力表示）。

1.4 分组方法

根据刘冬梅[3]等的研究结果，相同对比度视标下，投影仪视力与对比度视力的均值呈线性相关。笔者在此基础上扩大志愿者的样本量并作为对照组，得出与投影仪视力对应的100%、25%、10%对比度视力的均值及其各自的95%容许区间（如图1～3）。图中的三条曲线分别表示容许区间上限、均值和容许区间下限，上、下限之间的范围即投影仪视力所对应的对比度视力的容许区间范围。观察100%、25%、10%对比度视力的容许区间图可知，投影仪视力所对应的10%对比度视力的容许区间宽度相对最大，投影仪视力所对应的100%对比度视力的容许区间宽度相对最窄。

将被鉴定人伤眼64眼分为A、B两组，A组为排除伪装或夸大视力降低组，B组为明确伪装或夸大视力降低组。当被鉴定人受检眼的100%对比度视力值落在图1的上、下限区间范围内，即投影仪视力在所对应的100%对比度视力容许区间中，无论其25%、10%对比度视力值是否在相应容许区间（如图2～3）内，即认为该受检眼属A组；反之，当被鉴定人受检眼的投影仪视力不在所对应的100%对比度视力容许区间范围，无论其25%、10%对比度视力值是否落在相应容许区间（如图2～3），将此类受检眼归为B组。

1.5 数据分析

运用SPSS20.0软件对实验数据进行统计学处理。采用SPSS20.0软件进行秩和检验分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 伤眼数分布

图1 100%对比度视力容许区间

图2 25%对比度视力容许区间

图3 10%对比度视力容许区间

如图1所示，按照受检眼投影仪视力测得的数值是否在对比度视力的容许区间内，将受检31眼纳入A组，将受检33眼纳入B组。A、B两组中分别根据投影仪视力≤0.3、0.4～0.7与≥0.8再行分组，A组中投影仪视力≤0.3组14眼，0.4～0.7组6眼，≥0.8组11眼；B组中投影仪视力≤0.3组9眼，0.4～0.7组12眼，≥0.8组12眼。

观察A组的受检31眼，25%、10%对比度视力同样在相应容许区间范围内。观察B组容许区间范围外的实际伤眼数，以100%对比度视力的数据样本量最多，并向25%、10%对比度视力递减（如表1）。B组中，理论上容许区间范围外的伤眼数在括号中显示。由于容许区间范围的大小除了与受检者的屈光系统有关外，还与个体的对比敏感度密切相关，低对比度视标检测时，个体间的对比敏感度差异变大。因此，B组中区间范围外的伤眼分布数与理论值并不一致。

表1 B组中容许区间范围外的实际伤眼数

2.2 对A组、B组进行统计

按照投影仪视力≤0.3、0.4～0.7、≥0.8分组后，分别在100%、25%、10%对比度视力下对A、B两组的对比度视力值进行秩和检验。检验后可知：（1）当受检者投影仪视力≤0.3或在 0.4～0.7之间时，10%、25%、100%三种不同对比度下，A组与B组的秩和检验P值均＜0.05。表示采用对比度视力仪测试受检者的视力，A组与B组之前有明显的差异，较好地提示了低视力被鉴定人伪装与否的差异性。（2）当受检者投影仪视力≥0.8时，10%、25%、100%对比度下，A组与B组的秩和检验P值均大于0.05，接受A组、B组不存在统计学差异的假设。提示投影仪视力测得视力较高的受检者，若继续采用对比度视力仪测试的方法，对于伪装者的检出率并不高。

表2 A组与B组独立样本Mann-whitney U检验汇总

3 讨论

3.1 对比度视力容许区间鉴别伪装或夸大视力障碍的适用性

本实验采用的是Weber对比，代表视标亮度与背景亮度之差除以背景亮度。常用于非周期性变化的图形（如文字）[4]。对比度视力是在不同对比度下测得的视力值，而投影仪视力是在高对比度亮背景下测得的视力值。两者的测量原理基本一致，但对比度视力的检测方法是通过较为复杂和漫长的过程，通过计算机自动计算受检眼的视力，测量精度相对较高。据报道[2]，对比度视力仪检测的重复性，可以鉴别是否存在伪装视力降低的可能。本实验中，采用对比度视力的测量，可以得到受检者更精确的测试结果，从而初步判断受检者是否存在伪装视力降低。

燕振国[5]等研究结果中提出随着对比度视力的降低，个体差异增大。史胜等[6]的研究内容中也提出随着视标对比度的下降，低视力眼视力检验值波动幅度增加。本研究对比度视力的容许区间与上述结果可相互印证。观察比较100%、25%、10%对比度视力的容许区间图，随着视标对比度的降低，对比度视力的容许区间的宽度相应增大。本研究在刘冬梅等[3]研究的基础上扩大样本量，对受检者进行2次对比度视力的检查，数据的可重复性均较理想，保证了研究的稳定性和可靠性。

由于受检者的个体差异，即使相同的投影仪视力值所对应的同一对比度视标下的对比度视力值仍有可能不完全相同，而是围绕均值分布在一定的区间范围内[3]。另外，由于受检者的配合程度、精神状态、眼疲劳等因素的影响，利用心理物理学方法的视力检测结果可能会产生一定的差异，但差异应当在可接受的范围以内。本实验对照组得出的容许区间，已经考虑了上述差异，通常情况下，配合检查的被鉴定人，在不同视标对比度下所测得的视力值应当在相应的容许区间范围以内。

有报道称，许多眼病患者仅中、低度对比度视力受影响[7]。为排除被鉴定人眼部存在某些病理基础引起的视力下降对检测伪装视力降低的影响，我们将被鉴定人依照高对比度视力值是否在容许区间内划分为A、B组。因实验所反映的情况和结果适用于法医临床司法鉴定实践，根据常用的正常视力与视力障碍分类方法[8]将A、B两组进一步细分为投影仪视力≤0.3、0.4～0.7与≥0.8组，以减少个体差异。

3.2 结果分析

对比度视力的检测属于行为物理学的检测，需要受检者相当程度的配合。分析研究结果，可知当受检者投影仪视力≤0.3或在0.4～0.7之间时，10%、25%、100%对比度下，A组与B组对比度视力的秩和检验P值为均＜0.05，提示二者的差异有统计学意义。可见，当投影仪视力值＜0.8的不配合受检者接受对比度视力的检测，其检测值与真实值有较大程度的偏离。而通过志愿者的对比度视力检测得出的容许区间范围已经包含个体差异等影响因素，因此对于离散程度过大的检测值需考虑其存在配合不佳的因素。鉴定人应避免将配合不佳的视力检测值作为视功能下降的客观依据。

当受检者投影仪视力≥0.8时，10%、25%、100%对比度下，A组与B组对比度视力的秩和检验P值则远远＞0.05，提示二者不存在统计学差异。通常视力表视力值≥0.8的被鉴定人并非以视力降低为由诉求赔偿，被鉴定人几乎不在视力检查中伪装视力降低，由于心理戒备消除，故对比度视标检测时所获得的视力值多在容许区间范围内。因而当受检眼投影仪视力≥0.8时，加测其对比度视力值以鉴定是否存在伪装视力降低或伪盲的法医学意义不大。

此外，如果被鉴定人在视力检测时伪装视力降低，则其100%、25%、10%对比度视力都应与其理论值不符，即明确伪装或夸大视力降低组中，100%、25%、10%对比度视力的数据样本量应当一致。本研究中发现，B组中100%对比度视力的数据样本量最多，并向25%、10%对比度视力递减。导致此结果的原因可能为：（1）投影仪视力所对应的对比度视力的容许区间宽度不一致，10%对比度的容许区间宽度相对最大，因此B组10%对比度视力的数据样本量最少，25%对比度视力的伪装数据样本量次之。（2）对于伪装或夸大视力障碍的被鉴定人而言，进行视力检查时其目的明确，企图使投影仪视力表检测的伪装数据与对比度视力仪检测的伪装数据保持一致。与视力表检测不同的是，对比度视力仪在检测时，只会出现单个视标，失去参照视标使被鉴定人的伪装难度加大。通常，被鉴定人对于对比度视力检测相对陌生，忽略了视力与视标对比度高低存在着密切的相关性，误认为在低对比度视力时，视力也应等同于高对比度视力的检测值，导致每组100%、25%、10%对比度视力的伤眼数分布并不统一。笔者在分析结果时，观察到B组部分样本出现10%、25%对比度视力接近、甚至高于100%对比度视力的情况，这亦可从侧面反应出部分被鉴定人的真实视力值远高于实际检测值，存在伪装或夸大视力障碍的现象。

3.3 法医学鉴定中的应用

在眼外伤司法鉴定实践中，视力降低者不在少数。小数视力水平≥0.8的，一般均被认为属正常视力范畴。若被鉴定人的投影仪视力检测值≤0.8，其伪装或夸大视力障碍的倾向较大。对比度视力作为一种行为视力检测方法，对鉴别是否存在伪装视力降低有一定优势，若被鉴定人投影仪视力检测值偏低，可以考虑对其加测对比度视力，观察100%、25%、10%对比度视力值是否在相应的容许区间范围内。如果不在容许区间内，应怀疑该被鉴定人存在伪装或夸大视力障碍的可能，此时可采取进一步检查措施加以明确，最终综合评定视力下降程度。

视力作为眼外伤的法医学鉴定的重要组成部分，准确测量其真实值的重要性不言而喻。对比度视力仪的可操作性和适用性非常强。具有可规范程度高、稳定性好、可靠性大以及测量精度高等特点[4]。熟练运用投影仪视力和对比度视力的相关性可以为推断或排除被鉴定人伪装视力降低提供依据。在法医学视功能检查中，作为一种新的思路，可以加以推广。

参考文献：

[1]杨磊，燕振国.对比敏感度临床应用研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（5）：331-3.

[2]陈捷敏，彭书雅，夏文涛，等.对比度视力在夸大视力在障碍鉴定中的应用[J].法医学杂志，2012，28（1）：24-7.

[3]刘冬梅，周姝，夏文涛，等.视力表投影仪视力与对比度视力的相关性[J].法医学杂志，2013，29（2）：96-98.

[4]贺极苍.人眼空间图形视觉的评估及其临床应用[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2010，12（4）：241-243.

[5]燕振国，褚仁远，孙熠，等.飞行员招生体检中亮背景下不同对比度视力和反应时间的研究[J].眼视光学杂志，2009，（4）：282-284.

[6]史胜，原源，肖其瑞，等.陆勤人员不同对比度视力和反应时间的研究[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2012，（6）：372-374.

[7]王光霁.不同对比度视力表及其临床应用[J].眼视光学杂志，1999，（1）：10-12.

[8]夏文涛，邓振华.眼外伤的法医学鉴定[M].北京：中国检查出版社，2008：19.