季 花

在新一轮医改不断推进的今天，内部控制体系作为公立医院内在需求的一种治理机制，对公立医院有效规避风险、应对挑战具有重要的意义，它是公立医院风险防范和自我发展的需要，是反腐倡廉和强化管理的需要，也是员工规避责任和风险的工具。有效内控体系的建立不仅需要公立医院内部相关责任者的努力，还应有外部力量的推动。

1 我国公立医院内部控制体系建设的现状

由于内联控制制度建设起步较晚，公立医院内部管理机制不健全等多方面的原因，大多数公立医院普遍缺少行之有效的、高效率的内部控制机制，未形成统一的内部控制体系，主要表现在以下几个方面:

1.1 公立医院内部控制环境中存在着缺陷 公立医院内部控制的环境分为外部环境和内部环境，外部环境中存在着两个问题，一是政府对公立医院的补偿水平较低，公立医院逐利倾向明显。近年来，公立医院收入中财政拨款所占比重较低，为了维持生存与发展，公立医院的经营行为有明显的逐利倾向，这会导致医疗费用的不合理增长。二是国家对公立医院监管不足，国有资产的经营风险加大。随着医改的深入，大型公立医院病人人满为患的现象没有得到缓解，农村医疗资源落后、城市社区医疗服务缺位等问题依然存在，公立医院为解决病人多的问题，必然会不断扩大规模、重复购置设备等，这种盲目扩张会给国有资产带来经营风险。内部环境中存在3个问题:一是公立医院组织架构设置重叠，财务管理功能弱化。二是公立医院人力资源政策死板，人才短缺与过剩、浪费与流失并存。三是医院文化建设落后，员工素质不高。内部控制系统的运行需要人来实现，员工素质的高低，直接影响实施效果［1］。

1.2 公立医院管理者对内部控制的认识存在偏差管理层处于公立医院的核心地位，其对内部控制的认识直接决定了控制环境的好坏。但是目前大多数公立医院管理者内控意识薄弱，具体体现在以下几个方面:

1.2.1 内控目标不明确。公立医院内部控制的目标分为信息目标——财务信息真实完整、运营目标——提高公共服务的效率和效果、安全目标——资产安全完整、合规目标——单位经济活动的合法合规。一般公立医院只重视信息目标和合规目标，而忽视了运营目标和安全目标，造成了医院资产管理混乱、运营活动效率低下的局面。

1.2.2 对内部控制的范围和内容理解和认识不充分。公立医院内部控制具有全覆盖的特征，它纵向覆盖治理层、管理层、操作层3 个层次;横向覆盖业务控制、财务控制和管理控制3 大类;时序覆盖事前控制、事中控制和事后控制全过程。但大部分公立医院把内部控制等同于财务控制，认为内部控制就是财务部门的事，忽略了业务控制和管理控制，在时序控制上只重视事后控制，造成医院运营效率低下，运营目标难以实现。

1.2.3 内部控制的方法不当。公立医院内部控制的方法包括不相容岗位相互分离、内部授权审批、归口管理、会计系统管理、财产保护、预算管理、单据控制和信息内部公开。公立医院内部控制方法上存在的问题是认为内部牵制就是不相容岗位分离。内部牵制机制应该是分离式牵制——不相容职务分离;合作式牵制——即会审、会签等共同决策;三重一大集体决策制度和其他机制，包括信息公开透明机制、招投标机制、第三方机制、内部审计机制、纪检监察机制和问责机制等的结合。在内部授权审批方法的运用中，认为审批人越多、审批程序越复杂越好，就能把风险降到最小程度，造成审批程序繁琐、审批体系复杂。

1.3 内部控制制度制定不科学、制度执行力不高内部控制是由包括内部控制设计、执行、考核评价和反馈等环节在内的一系列活动组成的闭环式控制和完整的管理系统。有些公立医院尽管建立了相关的内部控制制度，但只是就事论事，缺乏系统性、科学性与连贯性。往往等到违法违纪行为发生后才想办法堵塞或予以惩罚，内控风险高、收效低。一些公立医院内部控制制度只是对常规性业务进行控制和监督，而对不经常发生的业务缺少必要的监督和控制，容易造成对某些环节的疏忽。有些公立医院虽然制定了一系列内控制度，但只是纸上谈兵，与实际情况脱节，又缺乏保证制度执行的措施，使制度成为挂上墙上的摆设［2］。

1.4 缺乏对内部控制有效性的评价机构和评价方法 内部控制评价是对单位现有的内部控制系统的设计和执行的有效性进行调查、测试、分析和评价的活动，它是内部控制中的一个必要的系统性活动，是内部控制设计、实施、评价、反馈、改进等连续的动态过程中的重要环节。一个组织内部控制系统运行是否有效，必须有相关的外部管理机构或内部相对独立的机构进行评估，但从目前我国审计工作中开展内部控制评价的总体情况来看，由于各组织管理水平普遍不高，加之审计人员对内部控制评价技术掌握不够等原因，使得科学规范的内部控制评价在审计中并未得到推广，公立医院相对于大型企业单位来说，内控评价更显薄弱，账目基础审计的方式仍被广泛运用于国家审计、社会审计和内部审计各领域。

1.5 未充分发挥内部审计部门对内部控制的监管作用 公立医院内部审计担负着对内部控制质量和效果进行评价的职责，同时又是内部控制制度的组成部分。目前，很多公立医院并未设置内部审计部门，也没有专门的内部审计人员，或者虽有专门的内部审计人员，但其工作岗位归属于纪检或财务部门，使得内部审计工作缺乏权威性和独立性，或者内部审计人员胜任能力不足，综合素质偏低，而无法发挥正常的检查、评价和监督作用［3］。

2 完善我国公立医院内控体系的对策思考

2.1 加强公立医院内部控制环境建设 内部控制环境是公立医院内部控制的一个重要因素，是风险评估、控制活动、信息与沟通、监督等其他内部控制要素得以发挥作用的重要前提。内部控制环境的优劣，反映出公立医院的管理水平和管理层对内部控制的重视程度，它直接影响到公立医院实施内部控制的效果。因此，公立医院在实施内部控制过程中，应注意优化公立医院的内部控制环境。

2.1.1 适度加大政府对公立医院的补偿水平。公立医院的公益性决定了其必须满足人民群众基本的医疗服务需求，并承担公共卫生和急救任务。根据近10 年来政府对公立医院的投入统计数据分析可知，政府对公立医院的投入水平一直处在一个较低的水平上。政府适度加大对公立医院的补偿力度，提高医疗卫生费用的投入比例，使得公立医院从原来有逐利倾向的医疗行为慢慢转变为加强内涵建设，提高医疗质量的良性竞争行为，老百姓方可享受到更加优质高效的医疗服务。

2.1.2 提高政府对公立医院的监管力度。2012 年1 月1 日在全国公立医院实施的新财务制度中规定，医院的财务机构履行财务监督职责，并接受财政、审计和主管部门(或举办单位)的监督。新制度规定医院年度财务报告应经过注册会计师审计，但具体实施办法目前尚未出台。这项规定从一定程度上反映出政府对公立医院的监管决心，通过社会中介机构的作用对公立医院实施监管。新财务制度实施已近两年，如何尽快落实这项规定是关键。近年来，各级财政、税务、物价、审计等部门加强了与公立医院的信息交流，从而逐步形成有效的监督合力，促使公立医院在业务运行过程中建立环环相扣、相互牵制的动态机制，从而形成良性运行。

2.1.3 加快落实公立医院总会计师制度。新医院财务制度中规定:三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。目前，部分省级医院已经执行了这一项规定，南京市市级医院已经全部实施，并采取在各医院间几年轮转1 次的办法，主管部门加强对其任职期职责履行情况的考核。事实证明，在公立医院高级管理层中加设经济方面的人才，从宏观上管理公立医院的经济，制定并落实各项内部控制制度，这将对深化医疗改革，提高公立医院运行效率，降低医疗服务成本，提高公立医院经济管理水平等方面具有十分重要的作用。

2.1.4 加强公立医院人力资源管理。完善的内部控制体系只是一个框架，具体操作还需要员工来实施，员工的敬业精神、业务技能、专业知识等方面的优劣，是公立医院内部控制有效与否的重要决定因素。我院近年来在加强人力资源管理方面有诸多新举措，从新入院员工的岗前培训到各部门的业务知识培训、技能考核等，通过各种形式的经验交流、制定激励和惩戒机制等来加强人力资源管理，提高了员工的理论水平和业务素质。

2.1.5 注重培养良好的公立医院文化。公立医院文化既是公立医院物质文化和精神文化的总和，也是公立医院多年以来逐渐形成的一种全体员工所共有的信仰、情感和行为准则。由于公立医院文化本身所具有的特性，使其始终以一种不可抗拒的方式影响着公立医院，良好的公立医院文化氛围，有利于营造良好的内部控制环境，从而促进公立医院内部控制有效实施。我院全体员工以“以人为本、回报社会”为理念，在社区和基层医院开展各种形式的义诊活动，走近老百姓，宣传防癌知识，在职工中开展“读书节”活动，鼓励职工踊跃写读书心得，从而营造良好的医院文化氛围。

2.2 提高公立医院领导层对内部控制的认识水平提高公立医院领导对内部控制认识水平的关键是提高公立医院管理者的素质，公立医院管理者的素质不仅指其所拥有的知识和技能，还包括操守、道德观、价值观、世界观等方面，管理者的素质在公立医院内部控制环境中起着关键性的作用。综合素质好的管理者更有可能以身作则，严格遵循公立医院内部控制制度并督促下属照章办事。而综合素质不高的管理者则有可能跨越公立医院内部控制制度，从而导致公立医院内部控制失效。我院在制定了相关的内部控制制度后，院领导带头学习，在深刻理解了内部控制的相关理念后，针对本院实际情况，共同制定内部控制的具体办法，并要求各部门制定严格的工作流程，把控住各项业务的关键点，确保内控体系有效运转。

2.3 完善公立医院内部控制制度责任考评机制公立医院内部控制制度和其他一切规章制度一样，依赖于严格的奖惩机制而得以有效贯彻，否则内部控制制度有可能流于形式。因此，公立医院在内部控制体系建设中应设立严格的责任考评机制，可以促进公立医院各类人员自觉履行相应的职责，保证公立医院内部控制制度有效实施［4］。

由于内部控制制度责任考评机制是促使公立医院内控体系有效运行的重要保证，因此，我院在内部控制制度中明确了每一个岗位、每一项授权的责任和相应的考核要求，针对各岗位工作性质制定考核标准，并与其经济利益挂钩，这从一定程度上促进了医院内部控制的有效实施。

2.4 提高对公立医院内控体系健全的论证水平科学、严格的内部控制体系，不仅是内部会计控制制度本身实施的要求，也是保证公立医院战略目标有效实现的基石。公立医院内控体系健全的论证，也即内部控制评价，是对内部控制系统的设计和执行的有效性进行调查、测试、分析的活动，它是内部控制中的一个必要的系统性活动。原江苏省卫生厅规财处在组织厅直医院财务管理工作互查时，借调一部分会计师事务所的工作人员充实到检查组人员中，他们凭借审计工作的经验，通过对医院内部控制系统的了解、测试，对其完整性、合理性、及有效性提出意见，这有利于公立医院进一步健全和完善内部控制体系。

2.5 充分发挥内部审计在内部控制中的作用 内部审计是一项重要的管理职能，内部审计对内部控制的控制作用主要体现在它能利用自己的独立性和对本单位情况的了解以及长期审计工作积累的经验，对公立医院内部控制流程进行测试、评价以及对公立医院内部控制系统进行监督、检查，及时发现公立医院内部控制过程中的问题和不足，提出改进意见和建议，促进公立医院健全内控制度，优化管理流程，提升管理水平，保证公立医院经营活动的良性循环。我院规定，万元以上的购置、大型维修等项目，必须由单位审计部门出具审计意见，有些特殊项目由审计部门向院领导申请后报专业审计机构审计。同时，内审部门还会针对一些重点业务，如收费流程、设备招标、资产报废等从制度规定、具体操作过程等进行测试、评价、监督、检查，充分发挥内审部门在内部控制体系中的控制和监督作用。

公立医院内部控制体系建设是一个系统的工程，有非常广阔的发展空间，公立医院要使国家有限的卫生资源得到合理的配置和使用，必须建立科学的内部控制体系，做好内部控制工作，这就需要我们不断的探索和完善，充分发挥其优势，为我国公立医院的健康发展注入更强大的动力。

1 李甪.大型公立医院内部控制环境缺陷分析［J］.财会通讯，2010，3(中):74.

2 刘孟飞.新医改背景下的公立医院内部控制问题研究［J］.会计之友，2011，7:54-56.

3 钱华.内部审计与内部控制关系研究［J］.财会通讯，2011，6:22-24.

4 余廉.医院实施内部控制应注意的重点问题［J］.广西医科大学学报，2007，24:328-329.