陶巍栋，王 永，李卫华

（南通市第二人民医院骨科，江苏226002）

临床上重度三踝骨折十分常见，三踝骨折通常指内踝、外踝、后踝骨折。手术是目前最常采用的治疗方法，但常规使用的后内侧入路复位固定后踝骨折非常困难。Warner等[1]将外踝远端骨块向下翻转来显露后踝骨折，然后通过前侧小切口用螺钉固定骨折块，这种方法广泛采用，但实际手术操作困难，且固定不确切。自2002年1月起我们在解剖学研究的基础上，采用改良双弧形切口治疗重度踝关节骨折，取得良好效果。现将我院2009年10月—2013年7月收治的重度三踝骨折54例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重度三踝骨折54例，其中男34例，女20例，年龄19～78岁，平均43岁。右侧21例，左侧33例。其中Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度40例，旋前外旋型Ⅳ度14例。入院后至手术时间1～9天，平均5.1天。

1.2 方法 （1）麻醉及体位：手术采用全麻和连续硬膜外麻醉，后踝及外踝手术者采用侧卧位，内踝手术者采用平卧位。侧卧位时腰部放固定装置以防体位不稳，常规采用下肢气性止血带。（2）切口设计：外侧弧形切口在小腿的后外侧面，沿外踝后缘1～2cm，在外踝后缘和跟腱外侧缘前1/3处，远端顺外踝尖弧向前侧。切口长度依外踝骨折线长适当调整，旋前外旋型骨折线略长，切口8～15cm。内侧弧形切口从小腿内侧面内踝上约5cm处开始，过内踝中央后止于内踝尖下前2cm处。切口位于大隐静脉后，无需显露大隐静脉。（3）手术操作：采用侧卧位先进行外踝及后踝手术，常规消毒铺巾，逐层切开皮肤，皮下组织、筋膜。先将腓骨肌牵位后方，显露腓骨，予以腓骨复位，将1/3管型锁定钢板置于腓骨后外侧固定。再将腓骨长短肌牵向前侧显露拇长屈肌，于拇长屈肌肌腹和踝关节后方的脂肪组织间显露踝关节后部。背屈踝关节予以骨折块复位，双1.5mm克氏针自后向前垂直骨折线固定骨折块。空心钻钻透双皮质，在X线透视下拧入长度合适空心螺钉。若骨折块比较大也可采用三枚空心支撑固定，特殊情况下可选用大小合适的“T”型钢板支撑固定。术中可使用C形臂X线机观察后踝骨折的对位情况，以及螺钉钢板的位置及长度。若下胫腓联合分离者可常规采用松质骨螺钉从外向内三皮质固定。更换平卧体位，行内踝处弧形切口，常规采用两枚空心螺钉固定骨折处，注意修补三角韧带。X线透视骨折复位固定满意，冲洗后层次缝合切口。

2 结 果

根据Kellgren等[2]的创伤性关节炎分级标准，评价X线片显示的创伤性关节炎的严重程度。O级：X线片表现正常；I级：出现骨刺样骨赘，关节间隙正常；Ⅱ级：出现明显骨赘，关节间隙轻度变窄，出现软骨下骨硬化，象牙化；Ⅳ级：出现多发性骨赘及关节内游离体，关节间隙严重狭窄或消失，出现软骨下骨硬化，象牙化，骨囊肿形成。术后随访8～24个月，平均14.5个月。伤口均I期愈合。所有患者术后复查X线片，均提示踝关节的关节面平整良好，胫距关节匹配正常，无复位丢失现象。本组病例其中：O级20例，Ⅰ级31例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。术后创口Ⅰ期痊愈53例，发生切口浅表感染1例，经门诊换药后愈合，无内固定外露等情况的发生。

3 讨 论

3.1 改良双弧形手术入路的优点 目前对于不稳定性的三踝骨折，多采用切开复位内固定，取得了良好的治疗效果[3-4]。后踝骨折块的固定常常不能达到理想的状态，骨折的暴露和固定难以满意，常用的前侧小切口以前向后打入螺钉固定后踝骨折块[5]。因骨折块位置较深，很难解剖复位且固定也不确切，有的采用后内侧切口进行后踝骨折块固定[6]。因局部解剖结构复杂,且手术操作和体位均不易到位，往往治疗不尽如人意。我们采用改良双弧形切口，术野下无重要的血管神经经过，外侧弧形切口可同时显露腓骨下段，外踝，胫骨下段后侧及后踝，可以在直视下对后踝骨折进行复位和固定。双侧切口的照应在处理下胫腓联合分离时，具有复位固定确切可靠直视下的优点。且由于切口处软组织覆盖良好，本组无严重的切口并发症。

3.2 双侧弧形手术入路的术中注意点 双侧弧形手术入路进行三踝骨折的固定，采用先固定外踝，次为后踝，最后平卧位固定内踝的手术顺序。因为随着外踝的骨折块的解剖复位，后踝骨折块随着所附韧带的牵拉而达到复位。虽减化了操作，但固定外踝时要注意腓骨钢板要足够长，固定的螺钉不要打入下胫腓间和踝关节腔，必要时可用锁定螺钉单皮质固定。固定后踝骨折块自后前固定时，导针及螺钉不能太长，以免损伤胫前动脉。内侧弧形切口固定内踝骨折时，在常规用螺钉固定的同时，一定要重视三角韧带的探查及修补。

综上所述，采用双侧弧形手术入路治疗三踝骨折，该切口具有暴露充分，无明显的副损伤，外侧的弧形切口中可达到一个切口同时处理外踝及后踝双骨折的效果。结果满意，值得临床推广应用。

[1]Warner WC,Farber LA.Trimalleotar fractures［J］.South Med J,1965,58(10):1292-1295.

[2]Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis［J］.Ann Rheum Dis,1957,16(4):494-502.

[3]Brown TD,Johnston RC,Saltzman CL,et al.Posttraumatic osteoartritis:a first estimate of incidence,prevalence,and burden of disease［J］.J Orthop Trauma,2006,20(10):739-744.

[4]张银光,贾健,刘兆杰.Maisonneuve骨折诊治的临床特点［J］.中华骨科杂志,2011,31(7):739-743.

[5]Carmont MR,Dauies MB.Buttress plate stabilization of posteiormalleolaranklesfractures:a familiartechnique through am umfamiliar approach［J］.Currr Orthop,2008,22(5):359-364.

[6]Sheerin DV,Turen CH,Nascone JW.Reconstruction of distal tibia fractures using a posterolateral approach and a blade plate［J］.J Orthop Trauma,2006,20(4):247-252.