卞娜，王汝娜，孙彦敏，刘丹，王雪，杨永红，程媛媛，张静，宋信艳，尚乐，韩康，2（．第四军医大学唐都医院 全军骨科中心，陕西 西安70038；2．济南军区总医院 脊髓修复科，山东 济南250000）

车祸、砸伤等造成的四肢外伤性软组织缺损是骨科常见的急诊创伤疾病。由于皮肤及软组织缺损较大及污染严重，常常无法进行一期缝合，后期易出现感染、肌腱及骨质外露等严重并发症。因此，如何有效处置及恢复创面，刺激肉芽生长、防止感染，为后期进行植皮手术创造有利条件，是治疗成功的关键。我科于2010年6月至2013年6月，应用封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术对60例四肢软组织缺损并后期进行游离植皮的患者进行治疗，取得良好效果，现将治疗情况及护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 60例患者中，男41例、女19例，年龄13～65岁，平均（38．6±3．6）岁；车祸伤29例，高处坠落伤10例，重物砸伤8例，机器碾压6例，其他7例；其中合并骨折者35例。创面面积4cm×3cm～21cm×16cm。

1．2 材料 VSD敷料由比利时Ploymedies．N．V公司生产，具有良好的透气及透水特性，对皮肤无刺激，无免疫活性；生物透性薄膜由美国3M公司生产；负压引流源为中心负压吸引。

1．3 手术方法

1．3．1 急诊处理 患者局部麻醉后取合适体位，给予充分清创，去除异物及坏死组织。针对创面及骨折情况，给予骨折复位，并通过内固定或外固定对骨折进行固定。尽量缩小创面范围，防止血管及骨外露。根据创面大小和形状，对VSD敷料进行裁剪，使敷料能够完全覆盖创面，并用4号线加以固定。乙醇擦拭周围皮肤后，再将生物透性薄膜覆盖整个敷料及周围正常皮肤，保证其密封性，将敷料引流管外口接负压，进行持续吸引，负压控制在50．0～60．0kPa。约1周后给予更换。

1．3．2 植皮手术 将敷料揭开后见肉芽创面新鲜，无血管、骨质及肌腱的外露，患者一般条件好，即可准备行植皮手术。取健侧大腿前外侧相应面积的中厚皮片，凡士林纱布覆盖后用普通纱布敷料加压包扎。取下的皮片按照网状植皮法进行植皮，再以相应大小的VSD敷料加以覆盖，并用4号线固定。乙醇擦拭周围皮肤后，再将生物透性薄膜覆盖整个敷料及周围正常皮肤，保证其密封性，将敷料引流管外口接负压，进行持续吸引。负压控制在50．0～60．0kPa。约1周后给予更换。

1．4 结果 本组55例患者在术后7～8d拆除VSD敷料后发现植皮皮片色泽正常，血供丰富，皮片成活。术后2周拆线后发现植皮皮片完全成活。2例患者急诊手术后创面感染，经再次清创换药后给予VSD敷料行负压吸引后肉芽生长良好，无渗出等感染迹象，施行游离植皮手术后，皮片成活。3例患者行植皮手术后出现少许坏死渗出，无明显感染迹象，给予积极换药后，皮片亦成活。60例患者均至少随访至植皮皮片拆线后3个月，所有患者均未出现感染、复发及其他局部或全身并发症。

2 护理

2．1 一般护理 患者术毕返回病房后立即进行各项生命体征的监测，患肢予以抬高并制动。密切观察患肢皮肤色泽、温度及末梢血运。禁止患者吸烟并注意保暖。鼓励患者有效咳嗽，并定时予以翻身拍背，有效防治肺部并发症。对留置导尿管的患者注意泌尿系感染的发生。本组60例患者均未出现泌尿系感染等并发症。

2．2 负压引流系统的护理 负压吸引的关键在于保证持续、有效的负压。当患者术毕返回病房后，立即将VSD吸引外口与中心负压装置连接，并确认敷料塌陷，有液体自外管被吸引出，再将引流管进行有效固定。负压的压强应根据创面情况进行调整，一般控制在50．0～60．0kPa。当VSD敷料面积较大时，可酌情调大压力，否则容易因引流不畅导致引流管的堵塞；当VSD面积较小时，应酌情调小压力，否则会对创面造成不良刺激，并增加患者痛苦。如连接中心负压源后，VSD敷料未充分塌陷甚至是膨胀，则应立即寻找原因。常见原因有以下几类：（1）负压系统封闭性不好，可靠近敷料仔细听寻漏气的声音及位置，然后用小块薄膜粘贴封闭。（2）引流管由于折压或被引流物质堵塞，未能实现充分引流，造成不畅。可通过注射器逆向注入生理盐水等方式进行疏通。（3）中心负压源异常或安装不适、接头松动等。本组有3例（7%）患者术后连接中心负压源后，VSD敷料未充分塌陷；经逐一排除障碍后，引流正常。

2．3 引流液的护理 当术后初次进行负压吸引后，应密切观察引流液性质，如突然出现大量鲜红色血液超过300ml／h，应考虑创面有活动性出血［1］，立即报告医生进行处理。本组病例中未见明显出血情况。

2．4 更换敷料的护理 一般来说，未出现漏气等意外的VSD可以提供7～10d的有效吸引［2］。因此根据不同的创面及患者情况，应于术后7d左右给予更换或卸除VSD负压系统。每次更换时为保护新鲜的肉芽组织，应在更换前停止吸引约30min。

2．5 肢体的护理 术后患肢应置于功能位并抬高，以利于血液的回流。同时要密切观察末梢皮肤颜色及血运，尤其是使用石膏或支具等外固定的患者。受压位置应垫软垫，以防出现压疮。同时，患肢的功能锻炼应严格遵循医嘱适量进行。因为过度的活动不但对伤情有所影响，并且是造成VSD封闭性下降、从而导致引流失败的重要原因。因此应耐心向患者及家属讲明情况，做到既进行了功能锻炼，又不会对创面造成不良影响。

2．6 供皮区的护理 应向患者及家属及时讲明供皮区的作用及护理要求。一般供皮区是以油砂覆盖后用无菌敷料加压包扎。如出现大量渗出、发臭及疼痛剧烈等表现时，应给予积极处理。尤其值得注意的是，在供皮区愈合前，如无意外，不要更换纱布，以免造成污染。

2．7 疼痛的护理 由于皮肤及软组织缺损可造成较为严重的疼痛，如不进行积极的处理，不但会使患者出现紧张、焦虑等精神症状，而且会导致血管痉挛或血栓的形成，从而严重影响疗效［3］。应对患者的疼痛进行综合评估，并实施良好的心理护理，给予舒适的体位，必要时给予镇静止痛药物。在吸引早期，由于对负压吸引的不适，患者往往有比较明显的疼痛，此时可酌情降低吸引压力。

2．8 饮食的护理 创伤状态下，人体处于高代谢状态，加之创面有大量蛋白质被吸出，此阶段应给予患者高蛋白、高热量及丰富纤维素的食物，以保证营养的供给。以下食物应推荐食用：瘦肉、豆制品、蛋黄及新鲜水果等。必要时可通过静脉输注氨基酸、白蛋白等以保证每日能量的摄入。

3 讨论

四肢的皮肤及软组织缺损是骨科常见疾病，由于创面较大、担心污染等问题常常无法一期缝合。而在植皮过程中，植皮区能否实施均匀有效的加压及制动是植皮成功与否的关键。传统的手术方法是通过网眼纱布包裹碎纱布进行加压包扎，不但操作极其繁琐，而且往往由于未能均匀施压，造成部分植皮区域的失败。20世纪90年代，德国的Fleischmann首创了VSD技术［4］，并在软组织缺损、治疗感染等方面发挥了重要的作用［5－6］。近些年来，人们将负压吸引应用于游离皮片植皮固定上，收到了良好的效果，明显提高了游离植皮的成活率［7］。

随着各项研究的深入开展，人们对于VSD的作用原理有了比较清晰的认识［8－11］：（1）促进了创面的血液循环，特别是可使闭塞的毛细血管重新开放；（2）可促进创面各项修复因子的分泌和表达；（3）为创面提供了良好的湿润环境；（4）可有效抑制细菌，防止感染的发生；（5）可对创面及皮片等起到良好的加压及固定作用。因此，VSD技术可以代替反复换药和清创，大大降低了患者的负担和医护人员的工作强度，并且有效较低了创面感染的概率，提高了植皮的成功率，对四肢皮肤及软组织损伤的治疗具有重要的意义。

在整个治疗工作中，专业、严谨、有效的护理起到了举足轻重的作用。VSD技术相比传统的治疗方式有其独特的要求，因此更需要护士高度的责任心和敏锐的观察力。只有熟练掌握了VSD技术，对患者进行严密观察和充分教育，才能真正达到VSD治疗的目的，使患者获得满意的治疗效果。

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［2］卢朝阳．应用负压引流护创材料（VSD）治疗四肢复杂创面临床观察［J］．吉林医学，2012，33（19）：4145－4146．

［3］王新霞，方瑛．封闭式负压引流治疗肢体软组织缺损的护理体会［J］．解放军护理杂志，2012，29（1）：49－50．

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［5］裘华德，宋久宏．负压封闭引流技术［M］．北京：人民卫生出版社，2008：12－14．

［6］徐琰，姚元章，黄显凯．负压封闭引流（VSD）治疗损伤感染创面的临床观察［J］．创伤外科杂志，2001，3（4）：311－312．

［7］徐海栋，赵建宁，赏后来．生物材料创面敷料封闭负压引流在大面积创面植皮中的应用［J］．中国组织工程研究，2012（3）：1673－8225．

［8］Stechmiller J K，Kilpadi D V，Childress B，et al．Effect of vacuum－assisted closure therapy on the expression of cytokines and proteases in wound fluid of adults with pressure ulcers［J］．Wound Repair Regen，2006，14（3）：371－374．

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