（兰州军区兰州总医院 神经外科，甘肃 兰州730050）

随着经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）在临床上的广泛应用，PICC的诸多优势充分显现出来，但PICC体外导管断漏的修整成为临床上的一个难题。我院神经外科自2004年5月应用PICC以来，发生体外导管断漏11例，其中4例经与患者和家属协商拔除导管，其余采用医用胶粘合PICC管腔修整后继续输液，均未发生感染、堵塞、栓塞和异位等并发症，现将做法及体会介绍如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 2004－2013年发生PICC体外断漏的患者7例，男4例、女3例，年龄11～62岁，平均（40．57±16．48）岁；主要病种为特重型颅脑伤、脑出血并肺部感染4例，后颅凹肿瘤术后2例，肺癌脑转移1例；格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）为5～13分。体外导管断漏的时间为2～83d，方式为导管横断3例、导管渗漏4例。

1．2 体外导管断漏的原因 神经外科患者病情危重，住院时间长，意识变化快，躁动、抽搐多，加之多种药物的联合应用以及固定方法的个体化要求不同等因素，致体外导管断漏。该组病例导管断漏的原因为：（1）患者转床搬运不当，致体外导管被门框完全横断1例；（2）约束固定方法缺乏临床个体要求，患者剧烈躁动，将导管扭断2例；（3）患者意识模糊，将PICC不慎咬漏2例；（4）透明敷贴下不明原因出现渗液、渗血2例，经静脉注射评估，导管连接处有液体渗漏，可能与高渗药物使用或药物相互作用晶体微粒析出磨损管腔有关。

1．3 导管修整方法

1．3．1 体外导管断漏的保护 接到管路断漏的信息后，院外患者予以安慰，告知切勿紧张，绝对制动并固定，以防导管回缩至血管内。立即将体外断漏的近心端反折，用无菌敷料包裹后，携断管到医院处理；对不能来院就诊的患者，嘱其到社区诊所就近拔管。对院内发生断漏的患者，按无菌操作原则，保护断漏导管。

1．3．2 物品准备 根据导管断漏的部位和型号准备20G、22G、24G单腔静脉留置针，医用胶（广州白云医用胶有限公司），无菌手套，PICC包，无菌剪刀，消毒剂，肝素盐水，10ml空针，透明敷贴。

1．3．3 操作方法（1）修整前向患者家属详细解释导管断漏修整的可行性、安全性和可能发生的风险，以取得患者及家属的理解和配合，并履行签字手续。（2）患者取平卧位，上肢外展30°且高于心脏平面5～10cm，以防断漏处血液溢出污染操作区域。（3）按PICC操作规范，严格遵循无菌原则，带无菌手套，消毒置管区域的皮肤，轻柔揭下透明敷贴，更换手套；再次消毒皮肤及PICC体外导管，铺无菌巾，将PICC导管置于无菌巾上。（4）用10ml空针抽取肝素盐水，连接静脉留置针排气，将针芯回退0．1cm后置无菌巾上，更换手套。（5）消毒导管断漏部位，对留置较短的体外导管，用无菌剪剪断渗漏处近心端0．2～0．3cm，留置较长者可视情况截取较长的导管。（6）将静脉留置针导管的1／2～2／3仔细平行置入PICC管腔内，抽回血，若连接处无渗血，用无菌技术抽吸医用胶并均匀滴涂于静脉留置针外导管上，快速将PICC导管推至留置针的根部，静止15s。（7）再次抽回血确认，撤除留置针导芯，固定体外导管，连接正压接头，开始输液治疗。

2 结果

本组病例经医用胶粘合静脉留置针连接PICC输液后，无感染、堵塞、栓塞、漏液和脱管等并发症发生，局部未出现肿胀和机械性静脉炎。经过3～6个月的随访，修整后的PICC平均留置时间为（38±19．33）d，其中最长留置96d，最短13d。

3 讨论

PICC的材质为乳硅胶，是一种光滑、柔韧、无抗原性、细胞相容好、对血管损伤甚微的医用中空导管。由于其特性和神经外科患者的特点以及药物的理化性质，特别是当穿刺部位位于肘窝时，肘关节过度弯曲和旋转［1］，可导致PICC断漏等问题。导管断漏的方式为横断和渗漏两种，体内导管横断需由血管治疗科医师采用介入放射技术套取断管［2］，而体外导管断漏采用头皮式留置针连接PICC修复后输液［3］，但不能解决再次漏液与原位脱管等问题。

医用胶为α－氰基丙稀酸酯类黏合剂，是种有特殊气味、无色或微黄色的液体，化学性能稳定，具有良好的生物相容性，微毒，无致癌、致畸性［4］，可在室温下与空气中微量水汽和生物组织迅速发生聚合反应，固化成膜，并与创面紧密镶嵌，形成“超级胶水”［5］，达到止血、封闭创面、硬组织粘合和堵塞血管的目的，同时还具有一定的抑菌作用。故该胶常应用于小血管的吻合、硬脑膜的修补、骨科中的骨折粘合以及各类软组织的修补，成为介入栓塞治疗中的首选材料［6］。由于医用胶的超级胶水作用，在粘合静脉留置针与PICC修整时，将静脉留置针导管的1／2～2／3平行置入PICC管腔中，再涂抹胶水，以防胶水进入导管腔内形成堵塞或栓塞，达到PICC导管重建的目的。

4 护理

4．1 心理护理 良好的沟通和PICC维护以及健康教育指导是防止医疗纠纷的保证。完全断管的患者及家属极度紧张，担心再植导管的费用，更关心断管对机体的影响。针对患者的存在问题，耐心向患者家属解释，只要正确地处理，导管修整后输液是可行的、安全的，与患者及家人共同分享导管断漏修整的成功经验，消除患者的顾虑。对担心修整导管诱发导管相关性感染的患者，告知监测体温的重要性，若体温升高，须及时就诊，拔除PICC导管。

4．2 导管修整的注意事项 （1）必须由2名护士协作完成修整工作，严格执行无菌操作规范，预防医源性感染的发生。（2）注意静脉留置针排气后，回抽针芯0．1cm，以预防留置针头置入PICC管腔时刺破导管腔。（3）抽回血时，管间无渗血方可涂胶，预防栓塞形成。（4）保持各管路干燥，将医用胶均匀涂抹在留置针导管的外管上。若胶量过多，在2s内用湿的无菌纱布擦拭，防止过多的胶水渗入PICC腔内，堵塞PICC导管。

4．3 修整导管的固定 由于修整导管的末端与原导管略有不同，修整部位的管道变硬，其固定方法发生改变。对外置较短的导管，用无张力法将透明敷贴顺着PICC导管直接固定留置针导管；对外置较长的导管，将粘贴处以直线盘绕，用无张力法固定各管路。留置针的其他附属结构用自粘贴固定。

4．4 导管修整后的维护 动态评估导管连接处有无渗血、渗液，沿血管走向有无红、肿、疼痛、索状硬结、机械性静脉炎等；观察正压脉冲封管、快速输液抢救生命时，有无液体渗漏；严密观察体温变化，若72h内输液时无寒战高热发生，即可排除导管相关性血流感染的危险。若输液时发生上述问题，穿刺部位有红肿、疼痛等炎性反应，立即拔除修整的导管。对意识不清、躁动明显的患者，给予防护，指导适当约束，遵医嘱予以镇静，防止再次导管断漏。出院患者，留取患者和家属的联系方法，交代注意事项与维护方法，视患者PICC的情况予以电话随访和指导。

志谢：对神经外科全体医生支持与协作表示衷心的感谢

［1］邓莹，钟筱兰．PICC置管的风险分析与护理研究进展［J］．国际护理学杂志，2012，31（6）：961－962．

［2］熊斌，王奇，郑传胜，等．经股静脉入路套取中心静脉导管体内断管五例经验［J］．介入放射杂志，2013，21（6）：501－503．

［3］张寒丽，夏艳霞，于静蕊．等．经外周插入的中心静脉导管的修复［J］．中国实用护理杂志，2005，21（10）：77－78．

［4］周杰，雷鹏，荔志云，等．颅骨凹陷粉碎性骨折术中EC胶的应用［J］．西北国防医学杂志，2002，23（4）：302．

［5］张少锋，洪加源．医用生物可吸收止血材料的研究现状与临床应用［J］．中国组织工程研究，2012，16（21）：3941－3944．

［6］巴更，赵贵成，傅强．可吸收止血材料的安全性与临床应用［J］．第二军医大学学报，2011，32（8）：911－914．