卢一生,黄 波,徐静芳,施建东,刘振刚,符楚迪,潘 兵

Hangman骨折是指C2(枢椎)椎弓根骨折，又称创伤性枢椎滑脱，被绞刑的犯人常常有类似的骨折发生[1]。现在最常见的原因是机动车发生事故时头部相对于颈部过伸而造成的。本研究回顾性分析2006年4月～2013年3月采用C2,3椎弓根螺钉固定融合术治疗8例不稳定型Hangman骨折患者，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共8例，男5例，女3例；年龄23～44岁，平均33.5岁。致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤1例。临床表现：8例患者均有不同程度的颈部疼痛和活动障碍，2例有暂时性全身麻木、脊髓功能按Frankel分级[2]为D级。术前患者均行颈椎正侧位X线片和CT、MRI检查。患者入院后均做颅骨牵引。根据Levine-Edwards分型[3]标准：Ⅱ型6例，ⅡA型2例。

1.2 手术方法

全麻后在颅骨牵引下患者俯卧位于有特殊头架的手术床上。通过后正中切口显露C2～4棘突、椎板、关节突，用高速电钻3.0 mm的球型磨钻头磨去C2,3双侧椎弓根进针点骨皮质，在C形臂X线机透视下以手钻缓慢向前推进，再拧入直径为3.5～4.0 mm OASYS系统螺钉，进行复位固定。打磨C2,3椎板和关节突，并在C2,3椎板间和关节突间行自体髂骨颗粒状植骨或异体骨并骨形态发生蛋白植骨。术后3 d可在颈围保护下离床活动，颈围常规使用6～8周。

2 结 果

本组8例患者术中无一例发生脊髓及椎动脉损伤。术后切口愈合不良1例，经换药后愈合。术后随访9～36个月，平均18个月，2例术前有暂时性全身麻木、Frankel D级者术后均恢复至E级。术后行颈椎正侧位、动力位X线片和三维CT检查示骨折全部愈合。所有患者无螺钉松动、断裂等并发症。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

3.1 Hangman骨折治疗方法的选择

Levine等[3]根据损伤机制、骨折形态学和稳定程度将Hangman骨折分为4型，是目前国内外学者选择手术与非手术方法的依据基础，Ⅰ型属于稳定骨折，采用非手术治疗；Ⅱ型、ⅡA型及Ⅲ型属于不稳定型骨折，目前多主张手术治疗。贺瑞等[4]采用C2,3前路植骨钢板内固定治疗不稳定型Hangman骨折，Ma等[5]采用后路短节段固定融合治疗不稳定型Hangman骨折，徐建广等[6]采用C1,2关节突间隙螺钉治疗C2椎弓骨折，均各有其优缺点。王清等[7]对65例不稳定型Hangman骨折采用前路手术15例，后路手术50例，认为前路手术由于下颌下入路位置深在、解剖结构复杂，与手术相关的并发症多于后路，因此主张对无明显禁忌证的患者应尽量选择后路C2,3钉棒系统行椎弓根螺钉固定。笔者认为在前路或后路手术中出现的手术相关并发症与术者技术有关。前路钢板内固定对Hangman骨折为间接固定，可能会导致骨折线分离、增宽、不愈合；后路椎弓根螺钉固定是对复位后的骨折直接固定，可以加速骨折愈合，而且是三柱固定，其生物力学强度强大于前路钢板固定,特别是侧屈和旋转方面有更好的稳定性[8]。并且短节段固定牺牲较少的运动节段最大程度地保留颈椎生理功能，同时纠正后凸畸形，是一种比较理想的方法[9]。笔者采用C2,3椎弓根螺钉固定治疗不稳定型Hangman骨折，固定可靠，融合率高，可早期行康复锻炼，疗效显著，但须熟练掌握椎弓根解剖和颈椎弓根置钉技术。

a,b: 术前正侧位X线片示Ⅱ型Hangman骨折 c,d: 术后正侧位X线片示骨折复位良好 e,f: 术后6个月颈椎动力位X线片示骨折愈合,无螺钉松动 g: 术后3年三维CT示骨性融合

a,b:Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show type Ⅱ Hangman’s fractrure c,d: Postoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show good reduction of frature e,f: Postoperative 6 months dynamic roentgenographs show union of fracture, no screw loosening g： Postoperative 3 years 3D-CT shows bony fusion

图1典型病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.2 手术适应证和手术注意事项

C2,3椎弓根螺钉固定融合术适合Levine-Edwards分型的Ⅱ型和ⅡA型骨折，且C2和/或C3钉道直径>4 mm，需要术前行C2,3椎弓根的CT平扫及钉道设计，如果C3椎弓根太小、畸形、缺陷或置钉失败，则可改用C3侧块螺钉固定，但其强度不如C3椎弓根螺钉固定。对于MRI提示C2/C3椎间盘破坏严重，或伴有前方脊髓压迫的患者有学者主张在行后路手术同时还需要联合前路手术治疗[8]。由于C2椎弓根骨折实际上C2椎弓根螺钉着力固定在椎体上，因此需要长、粗螺钉固定，增加把持力，本组C2椎弓根螺钉直径为4.0 mm，而C3椎弓根螺钉直径为3.5 mm。术中避免神经脊髓及椎动脉损伤、达到骨折复位、重建稳定是手术成功的关键。尽管Abumi等[11]认为颈椎椎弓根螺钉引起神经血管损伤的并发症是比较低的，但是在C2椎弓根骨折患者中拧入椎弓根螺钉仍然潜在存在损伤血管神经的高风险，因为有时在拧入C2椎弓根螺钉过程中C2椎体移位没有得到完全复位，在这种状态下置钉比在C2椎弓根完整的情况下引起神经血管损伤的风险要大得多，因此术前、术中采用颅骨牵引维持骨折复位非常重要。在C形臂X线机监视下严格按照C2,3椎弓根进针方向操作，若遇到手钻缓慢向C2椎体推进时出现移位，则可让台下助手增加颅骨牵引力，待置入螺钉后移位通常又能复位。术前进行C2,3椎弓根的CT平扫及钉道设计，术中采用颅骨牵引维持，术中用高速电钻3.0 mm的球型磨钻头磨去C2,3双侧椎弓根进针点骨皮质作为开口，在C形臂X线透视下以手钻缓慢向前推进，每次限制推进2 mm，可有效避免椎动脉和神经脊髓损伤。

参考文献

[1] Hangman 骨折[J].脊柱外科杂志, 2013, 11(5):273.

[2] Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G,et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I[J].Paraplegia, 1969, 7(3):179-192.

[3] Levien AM,Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis[J].J Bone Joint Surg Am,1985,67(2):217-226.

[4] 贺瑞, 张文志, 尚希福, 等.前路颌下血管神经间隙入路复位固定融合治疗Hangman骨折[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20(4):367-369.

[5] Ma W, Xu R, Liu J, et al.Posterior short-segment fixation and fusion in unstable Hangman’s fractures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(7):529-533.

[6] 徐建广, 朱海波, 孔微清. 颈1～2关节突间隙螺钉治疗颈2椎弓骨折[J].脊柱外科杂志, 2003, 1(2):72-74.

[7] 王清, 王松, 钟德君, 等. 不稳定性Hangman骨折手术入路选择[J].中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(6):526-530.

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[9] Tian W, Weng C, Liu B, et al. Posterior fixation and fusion of unstable Hangman’s fracture by using intraoperative three-dimensional fluoroscopy-based navigation[J]. Eur Spine J, 2012, 21(5):863-871.

[10] Xie N, Khoo LT, Yuan W, et al. Combined anterior C2-C3 fusion and C2 pedicle screw fixation for the treatment of unstable hangman’s fracture: a contrast to anterior approach only[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(6):613-619.

[11] Abumi K, Shono Y, Ito M, et al.Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(8):962-969.