韩 凯，曹中兴，孙 魁

(章丘市人民医院，山东章丘250200)

近年来，心血管疾病发病愈来愈多，病情也变得复杂多变。对于缺血性心脏病伴室性心律失常患者来说，恶性室性心律失常和心脏猝死是造成其死亡的主要原因，严重威胁患者的生命健康。降低其对人类危害的主要有利措施之一就是准确预测、早期发现和及时抢救［1］。寻找有价值的预测指标，预防室性心律失常和猝死，特别是针对恶性室性心律失常高危患者具有重要意义。T波电交替(TWA)与各种恶性室性心律失常有着极为密切的联系，经大量临床试验证实并已被公认为当前对心律失常事件最具预测价值的无创电生理检测指标［2］。本研究探讨了TWA监测对缺血性心脏病伴室性心律失常患者发生恶性心律失常的预测价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月～2013年3月我院收治的缺血性心脏病伴室性心律失常患者80例，男46例，女34例;年龄 36 ～82(54.5±7.2)岁;病程(0.5±1)a;心率(101±2.3)次/min，血压(135.1±3.2)/(88.3±4.6)mmHg，心功能分级 2 ～4 级。所有患者随机分为观察组和对照组各40例。

1.2 治疗及恶性心律失常预测方法 两组均给予常规治疗、护理及检查，如降低血脂、抑制血小板聚、控制心绞痛，检查心电图、心脏彩超、心肌酶谱等。均根据临床症状和实验室检查预测其发生恶性心律失常的可能。观察组此基础上加用微伏TWA监测预测其发生恶性心律失常的可能。记录两组预测准确率、从发现心脏猝死到抢救用时、抢救成功率及抢救后发生急性心衰、再次发生恶性心律失常、急性肺水肿情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料采用χ2检验;计量资料以±s表示，采用t检验方法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生恶性心律失常18例，其中预测准确14例，发生而未预测到2例，未发生却被预测2例，预测准确率为77.8%(14/18);对照组发生恶性心律失常26例，其中准确预测15例，发生而未预测到6例，未发生却被预测5例，预测准确率为77.8%(15/26);两组预测准确率比较，P＜0.05。观察组及对照组从发现心脏猝死到抢救用时分别为(2.1±0.4)、(4.2±0.6)min，两组比较，P ＜0.05。观察组及对照组抢救成功率分别为44.4%、26.9%，两组比较，P＜0.05。观察组抢救后发生急性心衰2例(11.1%)，再次发生恶性心律失常0例，急性肺水肿2例(11.1%);对照组分别为6 例(23.1%)、2例(7.7%)、5 例(19.2%);两组比较，P 均 ＜0.05。

3 讨论

心脏猝死严重威胁当代人类健康，我国每年约50余万人死于心脏猝死，心脏猝死具有突发、迅速、不可预测和病死率高的特征［3］。提高临床上对其的预测性，早期预防和及时发现和抢救对心脏猝死显得尤为重要。然而，寻找恶性室性心律失常新的预测指标，以便对高危患者进行适宜的预防性治疗是临床医师一项艰巨的任务。恶性心律失常主要指室性心律失常，如持续室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)和某些非持续室速，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常。近年来，很多有关心律失常处理的指南相继问世或更新。处理恶性心律失常是急诊医生的重要任务，应要了解恶性心律失常急诊判定的特殊性［4，5］。2005年心肺复苏指南中指出，对于急诊患者的救治，不要求拘泥于清晰的诊断、完美的程序，而是强调要“快”。患者进入急诊室，医生在对其进行初步检查后，首要任务就是判断其血流动力学情况。如患者已丧失意识、出现心源性脑缺血，心电图提示快速心律失常，则已无进行任何评价的余地，须立即终止心律失常，常须使用电复律。对于意识清醒的患者，也要评价其血流动力学情况［6，7］。所谓血流动力学不稳定，是指患者出现明显心力衰竭的表现、剧烈胸痛、低血压及休克等。此时，亦须立即考虑电复律治疗，在此之前甚至不推荐使用12导联心动图检查来明确心律失常的性质。只有对于血流动力学稳定的患者，才推荐行12导联心电图检查进一步明确诊断［8，9］。对于单形宽QRS心动过速，虽然目前的诊断方法较为多样(如Brugada四步法等)，但这些方法在急诊的应用受到限制。我们不可能要求所有急诊医生都掌握这些十分难记的步骤，且医生所作的诊断也并非百分之百正确。在急诊情况下，如遇一个宽QRS波心动过速，最重要的是寻找室房分离的证据。如能找到室房分离的证据，则可肯定是室速无疑。若难以分辨(此情况多见)，则不必浪费时间与精力去鉴别，直接诊断为“宽 QRS 心动过速”即可［10，11］。当然，还可根据QRS波是否整齐来进一步判定其性质。但之所以允许“宽QRS心动过速”的诊断，是因为在现行心肺复苏指南中，无论是哪种机制所致，均按照同一原则进行处理［12］。

近年来，作为一种有效的预测指标，TWA监测逐渐运用到临床过程中。很多临床试验表明，微伏TWA是预测恶性心律失常的有价值指标。TWA指体表心电图的T波每隔一个激动便发生形态、振幅及极性的交替改变［13］。在心肌复极过程中，M细胞与其两侧的心内膜心肌细胞层和心外膜心肌细胞层之间存在复极时间的差异，形成了跨室壁复极离散度，当刺激(如增加心率)达到其阈值时或者因病理改变使阈值降低时(如急性心肌梗死、心力衰竭等)，心肌细胞内、中、外三层心肌的复极差异增大，呈现明显的不均一性，在心电图上形成 TWA［14，15］。研究［16］表明，在相邻心肌细胞间的复极交替有两种变化形式，一种为协调性交替，即不同部位心肌细胞的复极时间的变化趋势是一致的，复极具有同向性，表现为动作电位都延长或者都缩短;另一种为非协调性交替，即不同部位的心肌细胞的复极时间的变化趋势是不一致的或者相反的，复极具有异向性，表现为动作电位有的延长，有的缩短。Pastore等认为，恶性室性心律失常(如室速和室颤)与心肌细胞的非协调性交替有着直接的联系，TWA的根源就在于心肌细胞复极产生的非均一性，通常是先出现协调性交替，继而出现不协调交替。TWA心肌电活动不稳定的标志，可以通过心肌的电生理活动、心肌电活动过程中的离子运动和神经因素等多方面作用引起心律失常。大量的临床与动物实验研究证实，TWA可作为独立的心脏猝死预测指标应用于临床，其对复杂和恶性室性心律失常的预测，有较好的敏感性和特异性［5］。本研究显示，观察组预测准确率、抢救成功率高于对照组，从发现心脏猝死到抢救用时短于对照组，抢救后并发症发生率低于对照组，提示TWA监测用于心律失常的预测，可以有效的预测心脏猝死的发生，能够为抢救争取时间提高抢救率［17］。TWA已经被众多学者高度关注，其临床应用价值已得到广泛认可，前景令人振奋，特别是微伏水平的TWA对恶性心律失常的危险性有重要预测价值。在常规运动负荷试验和动态心电图上检测TWA可以为患者节约了不必要的治疗费用，非常适合在各级医院进行广泛推广。TWA是反映心肌细胞复极离散程度的内在本质，是对心肌梗死后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具，也是判断心肌梗死患者预后的有效指标。多种研究证实，TWA预测室性心律失常和电生理检查具有高度的一致性，是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。目前缺乏大样本的临床研究和统一的阳性判断标准，TWA只能作为病史和其他临床检查结果的重要参考应用，绝不可仅凭TWA的结果就断言患者的预后良好或恶劣［18，19］。TWA作为一种心电现象，只是基础(心电生理)与临床(心律失常事件)之间的一座桥梁，它们之间有着错综复杂的联系，详细的发生机制涉及离子通道、基因表达、细胞连接、混沌理论、自主神经调节等诸多领域，有许多疑点有待于今后进一步研究。

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