杜晓琴，徐 玲

(天津中心妇产科医院，天津300100)

宫内外复合妊娠(HP)是指两个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余的为异位妊娠(EP)［1］。原在临床上罕见，易误诊和漏诊。自然情况下发生率为1/7 000～1/30 000［2］。近年来，由于促排卵药及辅助生殖技术的应用，国内外多生殖医学中心均有关于体外受精—胚胎移植(IVF-ET)周期后发生HP的报道，发生率达 1%～3%［3，4］。HP 时 EP 的发生部位以输卵管妊娠最常见(约90%)，卵巢妊娠和宫角妊娠少见，宫颈妊娠罕见。有强烈生育要求患者，如何能既保护好宫内胎儿又能正确处理EP病灶十分重要。2002～2013年，我们共收治HP患者27例。现对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料分析

27例HP患者，年龄20～37岁。自然妊娠10例，试管妊娠 17例(62.9%)。经产妇 17例(70.6%)，初产妇 10例(29.4%)。孕次 0～4次。有人工流产史23例(88.2%);无人工流产史4例。有EP史5例(18.5%);有盆腔、输卵管手术史22例(81.5%)。宫内单活胎25例(92.6%)，双活胎1例，宫内孕卵停育1例。27例HP患者停经时间39～67(45.28 ±8.90)d;既往有腹痛病史 11 例，阴道流血病史14例，失血性休克2例。孕前B超检查均未发现异常，未发现EP病灶。孕后产检血绒毛膜促性腺激素(HCG)为(44 714.40 ±237.2)IU/L。B超检查附件区异常回声团块(3.35±0.32)个，提示HP。

患者均于腹腔镜下行EP病灶切除术，气管内插管全麻成功后，患者取轻度头高脚低位，以脐下0.5 cm穿刺点进Trocor建立气腹，维持腹腔内压力在11～13 mmHg，2、3穿刺点为麦氏点及反麦氏点。盆腔内粘连影响术野时则增加第4穿刺点进行操作。Ligusure分段凝切输卵管系膜至输卵管峡部，近宫体管段给予4号丝线双重结扎后剪断，离体输卵管置入标本袋，经由脐下穿刺口取出。孕卵停育者术中同时行清宫术，术中避免对宫腔内妊娠的机械性干扰或化学性损伤。用温生理盐水冲洗腹腔。术后当天予硫酸镁保胎治疗3 d，黄体酮持续肌肉注射并口服地屈孕酮至孕3个月。术后监测HCG变化，术后1周复查B超。

手术顺利，手术时间30～60 min，术中出血量20～50 mL。术后血 HCG 为(51 595.22 ±203.40)IU/L，住院7～15 d。22例足月妊娠分娩;2例继续妊娠，均孕12周以上，常规产检无异常;3例终止妊娠，其中2例因孕卵停育终止妊娠，1例自行放弃妊娠。

2 讨论

HP是一种特异类型的EP，与各种诱因导致的输卵管损害及促排卵药物的广泛应用、辅助生殖技术的开展有关。有文献［5］报道，胚胎移植过程中移植液量过大和移植管放置距宫底的深度等均可增加HP的发生率。亦有研究［6］表明，黄体期缺陷与EP有密切关系。HP可分为异期复孕和同期复孕两种。异期HP临床上非常罕见，是由于正常妊娠时受精卵在宫内着床以后，大量的HCG可能促使卵巢内卵泡发育并排卵，精子亦可能通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间的间隙进入输卵管受精，由于孕期输卵管蠕动减少减弱，易着床于输卵管，造成宫内宫外均妊娠。本研究中未发现异期妊娠的病例。同期HP是指同时排出两个卵子分别受精，或卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球，分别着床于宫内和宫外。本组研究病例均属于此类情况。

阴道B超及血HCG检查对排除HP的诊断非常重要。有文献［7］报道，超声检查在HP患者中的诊断率约为40%。本研究发现HP患者首次B超仅发现附件区异常回声团块、血HCG偏高。HP的临床表现兼有宫内妊娠和EP的特征，早期症状不典型，大部分只表现为恶心、呕吐等早孕反应;宫外孕破裂可出现腹痛、阴道流血等酷似先兆流产的表现。典型临床表现通常具有以下四联征:腹痛、附件包块、腹膜刺激征及子宫增大。临床对于停经后有腹痛、阴道流血、尿HCG阳性的患者，尤其是使用促排卵药物及IVF-ET术后的患者应特别注意HP的发生，尽可能做到早期诊断。B超在证实宫内妊娠的同时不能只注意宫内妊娠，还应注意附件区情况，及时发现合并有宫外妊娠的可能。一旦HP诊断明确，宜尽早手术治疗，以避免腹腔大出血［8］。

与传统开腹手术相比较，腹腔镜在HP诊断和治疗方面有不可替代的优势。然而既往有文献［10］报道，CO2气腹引起的腹腔内压力升高和CO2吸收入血导致的高碳酸血症可对机体产生严重不良刺激，导致交感神经—肾上腺髓质系统兴奋，启动应激反应，诱发早期流产。且腹腔镜手术中多采用静脉麻醉，使用部分麻醉药物在药典上标明了对早期妊娠有致畸作用。

HP目前国内的治疗方案主要为开腹手术、腹腔镜手术等方法。开腹手术因容易对子宫造成牵拉和挤压，导致流产的发生［9］。腹腔镜是近年来发展较快、技术日益娴熟的微创手术，但应用于妊娠早期的安全性一直存有争议。目前有越来越多的有关妊娠期腹腔镜手术成功的报道。腹腔镜在HP诊治中的价值，无论在手术时间、手术创口、患者术后恢复方面，都具有传统开腹手术无法比拟的优势。Bani Hani［11］提出，腹腔镜手术对妊娠的各个时期来讲都是一种安全的手术方式，但需建立在熟练的手术技能之上。黄艳萍等［12］认为腹腔镜手术在HP孕早期治疗EP病灶是安全可行的。HP患者术后妊娠成功率高，且新生儿外观无异常，Apgar评分良好。认为对HP患者，如条件允许，应争取在腹腔镜下处理EP病灶，避免行清宫流产术。腹腔镜手术对盆腹腔脏器干扰少、腹腔镜的气腹环境使手术空间增大、视野清晰，减少术中对子宫的机械刺激;子宫不需暴露于空气中，盆腔内环境受到的干扰小，比开腹手术更安全可行，减少了术后流产、感染、早产的发生。腹腔镜手术对于不孕患者还能起到评估妊娠条件并为再次进行胚胎移植消除不良影响因素的作用［13，14］，辅以肌注黄体酮，静滴硫酸镁等相应止血、保胎支持治疗，目前为止未发现腹腔镜手术对宫内妊娠有明显影响。文献［15，16］报道35%～54%的HP患者，其宫内妊娠达足月。本研究发现，HP患者中胚胎移植者较多，患者多术中行双侧输卵管切除，虽然增加不孕机率，但减少了再次宫外孕风险，为日后再次胚胎移植做好准备。本研究22例足月妊娠分娩，2例继续妊娠，取得了较好的临床结局。另有报道［17，18］，HP中宫外孕未破裂者国外采用B超引导下用21号20 cm长的腰穿针穿刺EP孕囊，注入10%氯化钾溶液0.5～1 mL，负压吸引孕囊，观察EP胎心搏动直至消失，常见并发症是输卵管破裂、输卵管血肿、治疗失败。因国内外研究病例数太少，故目前未将其应用于HP的临床治疗。

我们体会，HP治疗可依据EP的包块大小、部位、是否破裂、妊娠天数、生命体征、是否需要继续妊娠等情况采取个体化处理方式。如患者要求保留宫内胎儿应采取积极措施。特别是有不孕症史、辅助生殖技术治疗的妇女，胚胎移植时应严格控制移植胚胎数目，移植液严格控制在10～15 mL，移植管放置深度控制在距宫底1 cm左右，尽可能减少移植过程中胚胎进入输卵管的机会，减少HP的发生。在宫内妊娠时如有腹痛及腹腔内出血征象，应高度警惕EP的存在;当出现EP征兆时，一定要注意是否同时有宫内妊娠存在，不能随意进行诊断性刮宫，避免发生内出血殃及胎儿及医源性流产。HP一旦确诊，无论有无破裂，应立即行腹腔镜手术，不提倡期待疗法。在治疗中，一方面，辅助生育技术所获妊娠较为珍贵;另一方面，EP孕囊继续生长最终会造成输卵管的破裂，即使是流产型的输卵管妊娠，亦会导致出血性休克而危及患者生命。HP治疗以安全、快速、彻底为原则。确诊后应立即找到EP病灶，输卵管妊娠者宜实行根治性输卵管切除或输卵管开创病灶切除术;卵巢妊娠者一般行卵巢部分切除术，并尽量保留黄体;宫角妊娠、宫颈妊娠和腹腔妊娠等应考虑孕周大小、病情缓急和术中情况等因素选择处理方法。术中操作应轻柔，尽量减少对宫内妊娠的影响，术后应行病灶病理检查。临床医师对HP患者若能及早发现，适当处理，保胎治疗维持宫内妊娠的继续发展，可获得较好的妊娠结局。

［1］黎淑贞，陈士岭，孙玲，等.体外受精—胚胎移植术后宫内外同时妊娠 11例分析［J］.实用医学杂志，2007，23(14):2219-2220.

［2］Simsek T，Dogan A，Simsek M，et al.Heterotopic triplet pregnancy(twin tubal)in a natural cycle with tubal rupture:Case report and review of the literature［J］.Obstet Gynaecol Res，2008，34(2):759-762.

［3］Goldstein JS，Ratts VS，Philpott T，et al.Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heteropic pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2006，107(4):506-508.

［4］Poujade O，Ducarme G，Luton D.Cornual heterotopic pregnancy:a case report［J］.J Med Case Reports，2009，2(3):7233.

［5］谭舒尹，张波，周红，等.体外受精一胚胎移植后发生异位妊娠的相关因素分析［J］.微创医学，2008，3(6):554-556.

［6］Guillaume AJ，Benjamin F，Sicuranza B.Luteal phase defects and ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril，1995，63(1):30-33.

［7］赵凡桂，周旈青.宫内外复合妊娠2例［J］.实用妇产科杂志，2010，26，(10):798.

［8］石丽萍，胡先平.宫内宫外复合妊娠腹腔镜手术治疗10例分析［J］.实用妇产科杂志，2009，25(2):111-117.

［9］叶新仁，徐国江，严敬明.输卵管上皮细胞共培养技术对受精卵体外发育的影响及临床应用价值［J］.生殖与避孕，2001，21(31):183-186.

［10］Aznar AS，Bouillet DL，Jardon K，et al.Laparoscopy during pregnancy:Experience of the French university hospital of Clermont-Ferrand［J］.Gynccol Obstet Fertil，2009，3(8):1306-1307.

［11］Bani Hani MN.Laparoscopic surgery for symptomatic cholelithiasis during pregnancy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17(6):482-486.

［12］黄艳萍，柳晓春.宫内外复合妊娠腹腔镜手术治疗11例分析［J］.国际医药卫生导报，2007，13(5):40-42.

［13］史慧星，张淑玲，郑晓红.腹腔镜手术用于治疗宫内宫外复合妊娠10 例分析［J］.中国计划生育学杂志，2009，(12):748-749.

［14］靳镭，朱桂金，章汉旺，等.体外受精—胚胎移植后宫内宫外同时妊娠15 例临床分析［J］.生殖医学杂志，2008，17(1):28-30.

［15］Lavanva R，Deepika K，Patil M.Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy［J］.J Hum Reprod，2009，2(1):35-40.

［16］Varras M，Akrivis C，Hadjopoulos G，et al.Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting with tubal rupture:a case report and review of the literature［J］.Eur J Obstet Gynecol Report Biol，2003，106(1):79-82.

［17］Ovawoye S，Chander B，Pavovic B，et a1.Heterotopic pregnancy:successful management with aspiration of comual/inmrstitial gestational sac and instillation of small dose of methotrexate［J］.Fetal Diagn Ther，2003，18(1):1-4.

［18］Swank ML，Harken TR，Porto M.Management of interstitial ectopic pregnancies with a combined intra-amniotic and systemic approach［J］.Obstet Gynecol，2013，122(2 Pt 2):461-464.