徐磊

(天津市第四医院，天津300222)

研究认为，纠正交通静脉功能不全是治疗下肢静脉性溃疡的关键环节。而传统的交通静脉离断术(Linton手术)因创伤大及手术切口愈合延迟、伤口感染、皮肤坏死等并发症，临床已较少应用。2008年1月～2012年6月，我们采用内镜筋膜下交通静脉离断术(SEPS)治疗下肢静脉性溃疡患者25例，疗效良好。现报告如下。临床资料:选择我院收治的下肢静脉性溃疡患者25例(28条肢体)，男17例，女8例;年龄45～67岁，平均58岁;病程5～22 a。其中左下肢13例，右下肢9例，双下肢3例。均存在浅静脉曲张，小腿皮肤色素沉着与湿疹等营养性改变，溃疡直径2～13 cm，大多位于内踝部位，其余位于胫前、外踝。术前彩色多普勒超声及顺行静脉造影检查证实交通静脉功能不全，瓣膜反流Ⅰ°～Ⅱ°者11条，Ⅲ°～Ⅳ°者17条。

手术方法:所有患者均行SEPS。患者均采用连续硬膜外麻醉，患肢驱血，大腿根部置止血带，以使术野减少出血、清晰。胫骨中段内侧分别作1 cm和0.5 cm切口，置入腔镜器械沿深筋膜下间隙钝性分离，注入CO2气体，压力维持在10～15 mmHg。术中交通支采用电凝后离断，较粗大者采用支钛夹夹闭后离断，分离至内踝，彻底离断术野内所见交通支。同时行浅静脉高位结扎加抽剥术，小腿曲张浅静脉经皮环行连续缝扎术，瓣膜反流Ⅲ°～Ⅳ°者同时行股浅静脉带戒术。

结果:25例患者手术均获得成功，手术时间20～45min。术后溃疡均愈合，愈合时间5～86 d;患者皮肤色素沉着范围缩小、减轻，湿疹消失，曲张浅静脉消失，且无伤口感染、深静脉血栓形成等并发症。25例患者均获得随访，随访时间1～4 a，均无溃疡复发。

讨论:下肢静脉性溃疡是下肢静脉功能不全的严重并发症之一，其发生可由下肢浅静脉、深静脉、交通静脉三个静脉系统中单一静脉系统功能不全引起，但更多是由三个静脉系统功能不全共同引起，其中交通静脉功能不全对下肢静脉性溃疡的发生具有重要意义。当浅静脉反流时，小腿静脉血液瘀滞，局部微循环改变，组织缺氧，出现皮肤营养障碍;如合并交通静脉功能不全，深静脉血液异常逆流，小腿组织内静脉压力进一步升高，加重缺氧状态，静脉性溃疡发生率明显升高。研究［1］表明，下肢静脉性溃疡的发生率在仅有浅静脉返流时为6%，伴有交通静脉功能不全时发生率升至30%，在浅静脉、深静脉均有反流且没有交通静脉功能不全时溃疡发生率为33%，伴有交通静脉功能不全时溃疡发生率为47%。

19世纪60年代，Gay就认识到交通静脉功能不全在下肢静脉性溃疡发生中的作用。1938年，Linton就已采用结扎功能不全的交通支静脉治疗下肢静脉性溃疡。随着腔镜技术的进展，微创外科观念的深入，SEPS正得到了广泛的应用［2］。本组患者行浅静脉高位结扎加抽剥术、SEPS，同时对瓣膜反流Ⅲ°～Ⅳ°的肢体行股浅静脉带戒术，针对浅静脉、深静脉和交通静脉功能不全同时治疗，取得了良好的效果［3］。我们体会，SEPS相对于传统Linton手术具有如下优点:①损伤小，切口小，远离溃疡创面及营养障碍的皮肤区域，避免了切口感染;②腔镜下可显露全部交通支静脉，手术彻底、确切;③手术安全、简单，易推广;④溃疡创面愈合快，复发率低，治疗效果优于传统Linton手术。

［1］Nicolaides AN.Surgicalmanagement of deep venous reflux［J］.Vasc Surg，1997，31(3):289.

［2］Padberg FT Jr.Endoscopic perforating vein ligation:its complementary role in the surgicalmanagement of chronic venous insufficiency［J］.Ann Vasc Surg，1999，13(3):343.

［3］李晓曦，吴志棉，李松奇，等.腔镜深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡［J］.中国实用外科杂志，2000，20(8): 469-470.