徐 芳，董春艳，杨 丽

(郑州市第一人民医院，郑州450004)

下颌骨囊肿是临床常见的颌骨良性病变，多发于青壮年，常见部位位于下颌磨牙区、下颌角及升支，累及牙根，病变范围广，常出现面部膨隆畸形［1］。传统手术方式存在术后留有较大骨死腔，易并发感染，口内伤口内陷愈合不良，形成瘘口，病情复发，牙列缺损而造成患者容貌、咀嚼、咬合等功能障碍或丧失的风险。下颌骨病理性骨折也屡见不鲜，严重影响了患者的生活质量。长期以来，国内外口腔颌面外科医师对大型下颌骨囊肿的功能性修复重建密切关注［2］。2010年1月～2013年6月，我们采用游离髂骨移植修复大型下颌骨囊肿切除致下颌骨缺损，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 大型下颌骨囊肿患者25例，男13例，女12例;年龄16～65岁，平均36岁。左侧14例，右侧8例，正中3例。根尖周囊肿5例，含牙囊肿11例，角化囊肿8例。术中拔除罹患牙9例，行患牙截根16例。囊肿3.6 cm×4.5 cm～4.5 cm× 6 cm。均累及下颌牙根。临床表现为下颌部膨隆畸形，触压有乒乓球感(12例)，表面明显波动感(5例)。累及患牙Ⅰ°～Ⅲ°松动。穿刺可抽出草黄色囊液或不凝集红色液体。X线及下颌骨CT三维重建曲面断层片显示颌骨圆形或卵圆形的阴影，牙根于囊腔内。

1.2 术前检查及准备 术前常规全口曲面断层片及下颌骨CT三维重建检查，了解颌骨病变大小、范围、界限及罹患牙数量、根尖置于囊肿的长度，评估缺损骨的形态、长度、宽度、厚度等骨量。术前进行牙周洁治。对预期能够保留的牙齿在术前行根管治疗，预约冰冻病理切片检查、术前备血及术前留置尿管。

1.3 手术方法 ①病灶切除:颌骨囊肿位于下颌角及升支者均采用患侧下颌骨下缘内侧2 cm处作一形切口，尽量避让神经血管束，显露下颌骨囊肿，完整摘除囊壁，在病变清除彻底的同时保留下颌骨下缘。位于下颌骨体部及颏部者均采用口内的角型或梯形切口，沿牙龈缘切开，翻起粘骨膜瓣。常规的手术切口下方均有骨壁支持［3］。对于术前行根管治疗的牙齿截根，根尖搔刮。根尖孔行氢氧化钙倒充填后予以保留。拔除不予保留、松动明显、含牙囊肿牙冠倒置位于囊腔内的牙齿，去除部分牙槽骨，松解周围黏膜，采用褥式缝合的方法封闭拔牙创。②髂骨取骨:参照文献［4］方法。用游标卡尺测量下颌骨创腔长宽厚数值，以利参考髂骨取骨。助手将与下颌骨囊肿同侧髂嵴内皮肤向前内侧按压，使在髂嵴上方作平行于髂嵴的手术切口，切口直达骨面，沿髂嵴中线锐剥离，暴露髂嵴，在髂前上棘至髂结节之间切开髂嵴上的骨膜，暴露其下方的骨皮质，根据所需植骨块的长度用慢速钻定点后，薄刃状骨截取所需的部分髂骨内板和骨松质，避免向外侧用力，保护盆腔。骨蜡止血，分层缝合。③游离髂骨移植、下颌骨重建:翻瓣暴露下颌升支外侧及下颌体外侧，将游离髂骨按照下颌骨创腔形态塑形，移植骨块皮质骨向外，松质骨向内修整就位，用髂骨松质骨充填缝隙，根据骨缺损的量采用重建板或小钛板行坚强内固定，使之与移植髂骨块和两侧下颌骨紧密贴合，彻底止血，口内创口作严密缝合。下颌骨下缘术区留置橡皮引流条并于术后48 h拔除。术后常规予抗生素预防感染。口内缺牙患者3～6个月后进行义齿修复。

2 结果

所有患者术后随访3个月～3 a，骨组织瓣全部成活。2例患者术中面神经下颌缘支损伤致口角运动歪斜。25例患者创口均为Ⅰ期愈合，未出现明显的术后反应，无局部持续性疼痛，下颌运动自如，咬合关系基本恢复，患者对外形基本满意。X线及下颌骨CT三维重建示植入骨块愈合良好，重建板均固位良好，无明显病理性吸收。术后7～9个月行种植修复或活动义齿修复，对咀嚼功能满意。

3 讨论

口腔颌面部血供丰富，解剖结构特殊，是人体重要的功能器官。颌骨囊肿发病率较高，特别是大型下颌骨囊肿颌骨破坏性大，易出现病理性骨折，造成容貌缺陷及精神痛苦，严重影响患者的生存质量［5］。我们体会，对于此病患者应于术前评估患者病情及罹患牙的处理，对于牙根位于囊腔内但能够保留的牙齿行根管治疗术，并在术中行截根术;对于不能保留的牙齿则在术中拔除，松解周围软组织后对该部位的牙龈缝合。避免术后形成创腔瘘。完整的囊壁与骨壁存在着明显的界面，一般而言，下牙槽神经血管束随着骨质膨胀向内推移。但也存在下颌管已有破坏，囊壁与下牙槽神经血管束接触。术中尽量避让血管神经束，在特殊情况下即使损伤了下牙槽神经血管，应结扎止血，骨蜡填塞出血部位。

自体骨移植不存在机体免疫排斥的情况，是骨移植修复的金标准，因而自体骨移植是非常理想的移植材料［6，7］。髂骨由骨皮质和含量丰富的骨松质组成，位置表浅，继发骨缺损部位隐蔽，远期并发症少，与下颌骨有相似的厚度和曲度，骨皮质较厚，切取较容易，可提供较大移植骨量，术后面部畸形不明显及可进行义齿修复等，是口腔颌面外科医师首选的供骨区［8，9］。自体髂骨移植是临床上较为常用、理想的颌骨缺损修复方法［10，11］。在取材时应注意手法轻柔，保护股外侧皮神经，严格避免器械损伤髂肌深面并穿过腹内斜肌，以免形成疝气、尽量缩短大腿外侧皮肤麻木或感觉迟钝、暂时性跛行、步态紊乱的恢复期。骨移植存活的关键是坚强内固定促进骨愈合［12］。目前，常用的主要有小钛板、重建板进行坚强内固定。对于大型下颌骨囊肿，考虑术后外形和固定的效果，视情况采用重建板或联合小钛板使用，应尽可能地使植入骨达到坚强内固定。本研究显示，所有患者骨组织瓣全部成活，无因感染而致重建失败病例。创口均为Ⅰ期愈合，未出现明显的术后反应，无局部持续性疼痛，下颌运动自如，咬合关系基本恢复，患者对外形基本满意。但游离髂骨移植重建下颌骨囊肿也存在不容忽视的缺点，如患者抗感染能力相对低下，术后存在骨吸收的问题，植入后需要一个血液循环重建及骨改建的过程，植入骨不断地被吸收，新生骨不断地形成长入，即爬行代替［13］。对局部组织有瘢痕、局部放疗或有软组织缺损、全身情况差、术前有慢性感染、营养不良的病例要慎用。

总之，游离髂骨移植修复大型囊肿切除致下颌骨缺损效果较好，术后下颌运动自如，咬合关系基本恢复，患者对外形基本满意。

［1］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2008:255-260.

［2］李东.颌骨囊肿手术方法的改进［J］.实用口腔医学杂志，2006，22(2):258-258.

［3］Handschel J，Hassanyar H，Depprich RA，et al.Nonvaseularized iliac bone grafts for mandibular reconstruction requirements and limitations［J］.In Vivo，2011，25(5):795-799.

［4］Eversole LR.Amelobastoma behavior and treatment philosophy［J］.Oral Maxillofac Surg，2001，(59):1316-1318.

［5］Vayvada H，Mola F，Menderes A，et al.Surgicalmanagement of ameloblastoma in themandible:segmentalmandibulectomy and immediate reconstruction with free fibula or deep circumflex iliac artery flap(evaluation of the long-term esthetic and functional results)［J］.JOral Maxillofae Surg，2006，64(10):1532-1539.

［6］Hurvitz KA，KobayashiM，Evans GR.Currentoptions in head and neck reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118(5): 122e-133e.

［7］Finkemeier CG.Bone-grafting and bone-graft substitutes［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A(3):454-464.

［8］王艳荣，赵宏宠，刘树铭.116例颌骨囊肿手术治疗与预后探讨［J］.山东医药，2010，50(44):70-72.

［9］Mareque Bueno J，Mareque Bueno S，Pamias Romero J，etal.Mandibular ameloblastoma.Reconstruction with iliac crest graft and implants［J］.Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2007，12(1):E73-75.

［10］谢富强，孙建.非血管化髂骨移植重建下颌骨缺损的临床分析［J］.华西口腔医学杂志，2012，30(4):411-413.

［11］侯劲松，汪淼，唐海阔，等.预成钛网联合自体髂骨及松质骨游离移植二期修复单侧下颌骨缺损［J］.中华口腔医学研究杂志，2010，4(6):597-603.

［12］Shula NK，Deo SV，Kar M.New technique of reconstraction folloving hemimandibulectomy using titanium pitanium plate［J］.J surg Oncol，2001，78(2):145-147.

［13］郭吉来，陈宁，张双越.钛网成型复合自体颗粒骨移植修复下颌骨缺损动物实验的组织学研究［J］.口腔医学，2008，28(10): 515-518.