谈 清，陆 芸，王晓南

(天津医科大学，天津300070)

近年来，随着社会工业的飞速发展，手脱套伤的发生日渐普遍。2007年6月～2013年5月，我们对21例手脱套伤采用重点修复手背及手掌侧血管联合局部开窗引流治疗手脱套伤，并对疗效进行对比观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的手脱套伤患者21例，男14例，女7例;年龄16～47岁。损伤原因:印刷机9例，压面机6例，其他6例。伤情:手部皮肤及部分皮下组织自腕横纹附近逆行脱套至掌指关节平面10例，脱套至掌远端横纹平面7例，自掌中横纹近端与腕横纹远端之间脱套至掌指间关节平面4例。脱套皮床无明显污染，皮肤碾挫挤压均较轻，撕脱缘较完整，部分皮缘有渗血。所有患者分为观察组12例和对照组9例，两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法 ①观察组:采用臂丛神经阻滞麻醉下清创，确定脱套皮肤组织的范围，对手部组织损伤范围和可能损伤的皮下组织进行探查，沿掌侧脱套组织由近及远逐步探查掌浅弓、指总动脉、指总神经，指固有动脉近端和伴行神经束是否挫伤断裂，标记神经血管断裂处，调整好掌、背皮肤位置与张力后，由远及近修复血管神经并回植掌侧远端部分撕脱皮肤，近端皮肤先不予处理，回植皮肤前在其血管相对缺乏区开一些纵向小窗口使之成筛状，无张力下回植。然后同法探查手背重要组织，由远及近修复皮肤深面血管并回植皮肤，尽可能多的修复手背与肢体间的静脉交通支，在综合调整整个手掌、背皮肤张力后，使手背近侧缘皮肤在无张力下缝合并修复其近侧缘浅静脉，掌近侧缘皮肤则根据张力情况决定回植高度，不能回植皮肤的裸露区取前壁或大腿内侧全厚皮片植皮覆盖。皮肤回植成功后，以VSD生物材料包裹掌、背侧皮肤行负压引流。②对照组:同理，按观察组方法进行血管神经探查标记后，先调整整个手掌、背侧皮肤张力，优先满足掌侧脱套皮缘与近端皮缘能在无张力下缝合，背侧皮肤则依据无张力原则选取原位或低位回植。尽量多修复掌侧皮肤与近端肢体间的血管，背侧皮肤与肢体低位的血管则可进行转位、移植、端侧吻合。回植皮肤前在掌、背侧随意区域进行皮肤的纵向开窗，以VSD负压引流。

1.3 观察方法 ①回植皮肤存活情况、色泽及患手外形、皮肤组织有无挛缩畸形;②手功能:按手外科功能评分法［1］评定手功能;③回植皮肤感觉功能:参照②评定方法。

1.4 统计学方法 采用Origin8.0统计软件。对观察组、对照组手功能及感觉进行单因素方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组回植皮肤全部存活9例，脱套皮肤掌侧近端部分皮缘坏死2例(后通过中药换药愈合)，手掌部近端约3 cm×3 cm皮肤坏死1例(切除坏死皮肤后取大腿内侧皮植皮愈合);随访2个月～1 a，回植皮肤色泽正常，患手外形好，皮肤组织无挛缩畸形。观察组手功能评分(76.58±15.92)分，回植皮肤感觉功能评分(11.25±5.26)分;患者对手外形、功能恢复均满意。对照组回植皮肤完全存活3例，脱套皮肤背侧近端部分皮缘坏死6例(其中2例坏死面积达2 cm×4 cm、3 cm×3.5 cm，坏死皮肤分别通过中药换药和植皮愈合)。随访皮肤色泽暗沉，手外形尚可，掌、背侧皮肤组织轻度挛缩畸形，尤以背侧明显。对照组手功能评分(58.62±19.58)分，回植皮肤感觉功能评分(6.00±4.41)分。两组比较手功能评分、回植皮肤感觉功能P均＜0.05。

3 讨论

手脱套伤时掌、背侧皮肤撕脱层次明显不同，掌侧常在掌腱膜浅层，而背侧皮肤多于浅筋膜与深筋膜间的疏松组织间撕脱，当皮肤逆行撕脱至掌指关节平面时，掌腱膜在此已十分薄弱，加上掌、背侧脱套皮肤多在此处转移至深筋膜深层撕脱，原本在掌腱膜下受保护的指总动脉及其分支动脉易受到牵拉损伤［2］;而手背深筋膜深面的掌背动脉则多在掌指关节近端向深面穿行，与掌侧指动脉及其分支吻合而免于损伤［3］。知道上述特点，我们认为正是因为脱套皮肤在掌指关节平面处向更深层转移，才使得多数脱套伤皮肤撕脱至此而不进一步发展，为接下来的显微手术修复提供了条件;也因为手掌、背远端1/3的脱套皮肤在掌指关节处还有与肢体深层的蒂部连接，才保证了该处皮肤动、静脉循环的存在，使此处皮肤在回植时不至于坏死［4］。手部静脉分布较浅，在撕脱皮肤与肢体间存在较多静脉交通支，皮肤撕脱时，这些交通支多数被破坏，造成手部皮肤静脉血回流障碍，加重组织肿胀，最后导致皮肤内广泛微血栓形成，是后期脱套皮肤坏死的主要原因，也由于脱套组织的肿胀，我们在回植脱套皮肤时，往往不能原位回植，只能根据掌背侧皮肤情况选择在无张力下原位修复一侧皮缘，而另一侧则进行低位回植［5］。

回植撕脱皮肤时，因远端蒂部存留了部分动静脉循环，故术后远端1/3皮肤能较好的存活，而近端2/3皮肤远离蒂部，通过远端皮内动、静脉分到的血液极为有限，加上皮肤浅、深层间的血管交通支被破坏殆尽，倘若此时不考虑修复部分血管交通支，仅将撕脱皮肤原位回植，则往往会造成皮内静脉网血液瘀积，组织肿胀，由蒂部供应的原有动脉血也因组织内高压，而进一步减少甚至消失，皮下静脉内微血栓广泛形成，最终使皮肤坏死。这也是两组中凡出现皮肤坏死为什么都发生在皮肤近端撕脱缘的缘故。因此，为保证近端2/3撕脱皮肤的顺利存活，要尽量使皮肤内静脉血通畅回流。一方面要最大限度的修复近端2/3皮肤与肢体间的血管交通支;另一方面选择优先修复手背近侧缘血管和皮肤。通过解剖文献发现，掌、背侧静脉对手静脉血回流所占比例及意义存在巨大差别，在手背近半侧，手背面83.38%［6］的静脉网都向桡、尺侧汇聚成头静脉和贵要静脉网，在这两处“静脉优势分布区”内，易找到较多粗大的吻接静脉，而腕掌侧仅有3～7条［7］直径在0.7～2 mm的细小静脉向前臂正中静脉汇聚，最关键的是手掌侧静脉与手背侧静脉间存在大量交通支，这些交通支中多数有1个以上静脉瓣［6］，血流从掌侧流向背侧，由深层流向浅层。因此，手背静脉网对全手静脉血的回流起支柱性地位，故术中在无张力下修复手背近侧缘静脉及皮肤是保证全手静脉血顺利回流的关键。但脱套伤后脱套皮肤往往由于组织的严重肿胀与肢体原契合性的破坏，使皮肤难以完全原位修复，强行修复将会造成掌侧、背侧或双侧皮肤的高压，最终给手带来灾难性后果。为此，为避免这种情况，我们常在修复血管时就开始调整整个脱套皮肤的位置和张力，一般先考虑无张力下原位修复手背静脉与皮肤。掌侧近缘皮肤则为了配合背侧皮肤的张力及回植位置而常选择在掌低位回植，皮肤与肢体间血管则可进行转位、移植、端侧吻合，不能回植皮肤的裸露区取全厚皮片覆盖或中药换药愈合［8］。

手发生脱套伤时，我们对待回植皮肤的减张引流问题不能像对待移植皮片一样，可以盲目的在皮片上刺孔进行减张引流。因为皮肤撕脱后再回植血运本就已经接近其耐受极值，有时如果能在撕脱皮肤内找到可吻合的血管，皮肤成活率会大为提高［9］。故为了避免不必要的血管损伤对回植皮肤血运造成进一步损害，我们在选择开窗引流区时要格外谨慎。通过查阅文献发现，手背尺、桡侧分布着大量静脉干，是静脉的“优势分布区”，第二掌骨至第三掌骨对应区域则因较少有静脉干通过为静脉的“相对缺乏区”［6］，且该区在手背朝下时处于手平面最低处。而掌侧大部分静脉干均经腕掌区及大鱼际肌皮下向前臂正中及手背桡侧汇集［7］，而掌心区域细小静脉成网络状交通，在此区开窗引流可避开静脉干，窗口周围皮肤血运仍能得到较好代偿，且掌面朝上时第三、四掌骨所处平面位于手掌最低位，可作为理想的开窗引流区。平时不管我们是处于坐立、行走亦或平卧位，手掌小鱼际弧面都处于手功能位的最低处，而小鱼际弧面中部皮下静脉少［7］，也不失为理想的开窗引流区。手掌、背侧脱套皮肤内静脉的分布特点，为我们在回植皮肤前选择开窗引流区提供了理论依据;同时通过对掌、背面最低点的解剖认识，可以让我们根据具体伤情了解手各潜在腔隙的形成地点以及皮下组织内积血的引流方向，从而选择最有利的方式进行开窗引流，避免腔隙中积血的高压对回植皮肤微弱的血运造成进一步损害。我们通过对以往手术效果的观察与总结，并查阅了手部组织解剖生理方面的相关文献，了解到如何最有利的改善脱套组织的血液回流及保护回植皮肤微弱的血运是手术效果优劣甚至成功的关键［6，10～13］。明白了以上两点问题，2009年以后处理该类手术患者多注重了手脱套皮肤背侧缘的血管修复，并选择在皮肤血管相对缺乏区内开窗引流，术后组织肿胀明显减轻，消退期缩短，各方面恢复情况优于对照组，能够使患者手外形、功能得到最大限度的恢复。

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