赵玲莉

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ANCA检测在非血管炎疾病诊断中的研究进展

赵玲莉

作者单位：810003 西宁市，青海大学附属医院检验科

抗中性粒细胞胞浆抗体（anti－neutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）分为胞浆型ANCA和核周型ANCA，是ANCA相关性血管炎的特异性诊断指标。近年来的研究发现，ANCA与多种非血管炎疾病也存在着联系。ANCA对结缔组织病（如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎）肾脏受累或合并血管炎的检测价值较高。而核周型ANCA对炎症性肠病和慢性肝病的检测均有一定价值。尤其是对炎症性肠病中的克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别诊断有较好的价值。然而，ANCA在一些疾病中的意义和作用机制尚不明确，仍需进一步的研究确证。另外，ANCA在血管炎和肺血管炎中的靶抗原也不同，因此，对不同疾病靶抗原的研究是今后ANCA研究发展的方向。

抗中性粒细胞胞浆抗体；非血管炎疾病；系统性红斑狼疮；风湿性关节炎；克罗恩病；溃疡性结肠炎；自身免疫性肝炎；肝纤维化

抗中性粒细胞胞浆抗体（anti－neutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）是一类以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，最初由Davies等［1］于1982年发现于坏死性肾小球肾炎患者血清中。ANCA主要是原发性小血管炎，也称ANCA相关性血管炎（ANCA－associated vasculitis，AAV）的特异性诊断指标［2］。通过间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）能够检测到两种常见的ANCA荧光模型：胞浆型ANCA（cytoplasmic ANCA，c－ANCA）和核周型ANCA（peri－nuclear ANCA，p－ANCA）。其中，c－ANCA识别的靶抗原为蛋白酶3（proteinase 3，PR3）；而p－ANCA主要识别的靶抗原为髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），除此之外，还包括杀菌渗透性增强蛋白（bactericidal／permeability－increasing protein，BPI）、乳铁蛋白（lactoferrin，LF）、组织蛋白酶G、弹性蛋白酶等［3］。随着ANCA检测技术的发展，不断有研究发现ANCA与多种非血管炎疾病也存在着联系，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）等［4］。本文对ANCA在非血管炎疾病诊断中的临床意义进行综述。

1 SLE、RA等其他结缔组织病患者血清ANCA检测的临床意义

结缔组织病是一类以疏松结缔组织黏液样水肿及纤维蛋白样变性为病理基础的疾病，包括SLE、RA、皮肌炎、血管炎等。自身抗体在这些疾病的诊断中具有重要作用，如抗核抗体（anti－nuclear antibody，ANA）、抗双链DNA抗体已经列入SLE的诊断标准。ANCA作为原发性小血管炎的标志性抗体已经得到国际公认，近年来，在SLE、RA等许多其他结缔组织病患者中也陆续检测到ANCA。

国内对SLE、RA患者中ANCA的阳性率报道不一。SLE多数为30%左右［5］，也有文献［6］报道阳性率达52%，而国外报道［7］的阳性率为15%～20%。RA中ANCA的阳性率为16%～52%［8］。在这些疾病中，p－ANCA为主要表现形式，而c－ANCA则很少见［5，7］，且p－ANCA的靶抗原除了MPO，还包括LF、组织蛋白酶G、弹性蛋白酶、BPI等［9］。ANCA在SLE发病机制中的作用尚不清楚，但研究［10］表明，ANCA与SLE患者的肾脏受损密切相关，ANCA阳性可提示狼疮血管炎且病情处于活动期。迟发性（50岁以上发病）狼疮肾炎患者中ANCA检出率显著高于早发患者，且迟发患者病情更严重，提示ANCA阳性可能与狼疮肾炎患者的病情严重程度相关［11］。ANCA是AAV的标志性抗体，而超过95%的AAV患者都有肾脏受累表现，ANCA也是坏死性肾小球肾炎的标志性抗体［12］。SLE患者ANCA阳性可能提示临床上血管炎的存在，或肾脏的受累，从而判断SLE病情处于活动期。但ANCA是否可以作为SLE病情活动性的判断指标，还需要在更多的研究中进一步验证。此外，Xu等［13］的研究还表明，ANCA阳性还是SLE肠胃症状的独立预测因子。另一方面，血管炎也是RA的基本病理改变之一，ANCA在RA病程长短和病情严重性的评估中也能起到一定作用［8］。

对于常见的结缔组织病，如涉及到肾脏受累或血管炎的症状，应注意对ANCA的检测，以便在疾病进展到更为严重的程度之前给予恰当的治疗。在今后的研究中，一方面应加强常见结缔组织病中ANCA的检测，深入了解ANCA在这些疾病中的阳性趋势以及与临床表现之间的关联；另一方面也应当通过随访研究了解ANCA在这些疾病发展及治疗中的作用，并进一步开展ANCA病理机制的研究。

2 IBD患者血清ANCA检测的临床意义

IBD是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn＇s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）两类。IBD的诊断主要依靠对临床表现、内镜、影像学、病理组织学等检查结果的综合分析。但仍有10%的IBD患者经内镜和组织活检后仍无法区分UC和CD［14］。血清学指标在IBD的诊断和鉴别诊断中可以起到一定作用。

研究［15］表明，一些IBD患者的血清中可以检测到ANCA，以p－ANCA为主要表现形式，且p－ANCA在UC患者中的检出率明显高于CD。p－ANCA在中国人群UC和CD患者中的阳性率分别为48%～60%和8%［16，17］，与国外研究的结果基本一致。值得注意的是，抗酿酒酵母菌抗体（anti－Saccharomyces cerevisiae antibody，ASCA）也表现出在两种疾病中的不同特征，ASCA更倾向于在CD患者血清中检出，而很少见于UC患者［15］。因此，也有研究联合检测这两种抗体用于UC和CD的鉴别诊断。对60个研究的数据进行元分析（含3841例UC患者和4019例CD患者）［18］的结果显示，p－ANCA－／ASCA＋对CD诊断的敏感性为54．6%，特异性为92．8%；p－ANCA＋对UC诊断的敏感性为55．3%，特异性为88．5%；而在青少年群体中，p－ANCA＋／ASCA－对UC诊断的敏感性和特异性均有所提升，分别为70．3%、93．4%。这些数据表明，ANCA和ASCA是UC和CD特异但不敏感的指标，这两个指标在青少年群体中鉴别诊断UC和CD的作用更大。国内相关研究［16］也表明，ANCA或ASCA单项检测或许不能有效地筛选IBD患者，但两项指标联合检测有助于对UC和CD的鉴别诊断。然而，国内由于缺乏多地域大样本的研究，目前，ANCA和ASCA对UC和CD鉴别诊断的价值仍存在分歧，在我国尚未达成共识［19］。未来仍需要积极开展针对这一科学问题的研究，积累经验和数据，结合IBD在我国的流行病学特点研究ANCA、ASCA以及其他生物指标在IBD诊断和治疗中的作用。

另一方面，随着ANCA检测在IBD疾病中的开展，ANCA在预测IBD病程、预后及术后风险等方面的作用也受到研究者的关注，但目前尚没有明确的结论。ANCA与UC病程之间的联系在不同的研究中结果差异较大［18］，没有定论。回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch－anal anastomosis，IPAA）常用于手术治疗慢性UC，但术后可能诱发储袋炎等并发症。一项分析的结果显示，ANCA阳性的UC患者IPAA术后发生慢性储袋炎的风险比ANCA阴性的患者高，而急性储袋炎的发生风险与ANCA没有相关性［20］。这一结果对于UC患者行IPAA术前的风险评估具有一定价值。但在我国，类似的研究较少，ANCA对UC患者IPAA术后风险评估中的应用价值仍需要进一步探讨。

3 慢性肝病患者血清ANCA检测的临床意义

AIH、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）等慢性肝病患者的血清中常检测到p－ANCA阳性，且多为非典型p－ANCA，即靶抗原是MPO之外的中性粒细胞胞浆蛋白。

AIH的诊断多依靠抗平滑肌抗体（anti－smooth muscle antibody，ASMA）和ANA，而ANCA在AIH中也有较高的阳性率，文献［21］报道的阳性率范围为37%～96%。当患者体内缺失ASMA、ANA时，ANCA检测能够为AIH的诊断提供重要信息［22］。p－ANCA对AIH预后预测的价值仍存在争议，但有研究［23］表明，p－ANCA阳性的患者炎症活动性更高，且预后更差。p－ANCA也是PSC患者血清中常见的自身抗体，阳性率为50%～88%，但特异性较差［21］。慢性病毒性肝炎中也会出现ANCA阳性，但检出率较低［24］。而乙型肝炎后肝硬化失代偿期患者中的ANCA检出率则明显升高，且ANCA阳性与肝炎活动指标血清ALT、AST存在关联，说明ANCA与肝炎活动性和肝功能损害有关［25］。朱烨等［26］的研究还发现，AIH患者的p－ANCA多是由未知蛋白引起的，已知p－ANCA靶抗原中，BPI在AIH中的阳性率最高。这一研究结果提示我们在后续研究中应关注对ANCA未知靶抗原的探索，将有利于对疾病致病机理等的研究。此外，值得注意的是，一项在PBC患者中开展的研究［27］发现，PBC患者中普遍检出ANCA IgA抗体阳性，以IgA2亚型为主，且伴有分泌成分。肠道黏膜免疫系统是这些IgA类抗体产生的主要部位，这一结果反映了这类抗体的存在可能与肝硬化患者常伴有的细菌感染相关，而细菌感染与抗体产生之间的因果关系还需要更深入的研究。

4 肺纤维化（pulmonary fibrosis，PF）患者血清ANCA检测的临床意义

PF与ANCA之间的联系尚不十分清楚，相关的研究也比较少，但有学者［28］认为PF可能是AAV累及肺部的临床表现之一，而此前并未受到重视。以往的研究表明，ANCA阳性在PF中并不少见，且多以MPO－ANCA的形式出现，而这些患者通常会进展为血管炎。尽管ANCA相关PF与特发性PF在肺功能、支气管肺泡灌洗液分析和肺高分辨率CT等方面没有显著差异，但是ANCA相关PF患者的死亡率较高，提醒我们应当注意对PF患者进行ANCA检测，并且应该对MPO－ANCA阳性的PF患者进行监测，及早掌握患者进展为血管炎的风险，减少这种疾病可能带来的危害［28］。

囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）是一种侵犯多脏器的遗传性疾病。研究［29］表明，肺部CF与铜绿假单胞菌的感染有关，可致气道黏液梗阻和进行性肺组织坏死。研究［30］表明，BPI－ANCA是铜绿假单胞菌感染致CF的生物标志物，BPIANCA水平与肺部铜绿假单胞菌感染和肺损伤的严重程度有关，且BPI－ANCA阳性患者常预后不良。BPI－ANCA产生的原因可能是铜绿假单胞菌感染刺激机体发生免疫反应并累积BPI所致［30］。

5 结语

ANCA长期以来被认为是AAV的特异性自身抗体指标。随着ANCA检测的推广普及，越来越多的疾病中也可以检测到ANCA，且ANCA与这些疾病临床表现、病情活动性、预后等相关的知识也在不断累积。但这些研究大多没有确定性的结论，仍需要后续积累丰富的临床资料、科学地设计实验来进一步验证。值得注意的是，在血管炎中，ANCA的靶抗原以PR3和MPO为主，而在非血管炎疾病中，则以不典型ANCA、不典型ANCA靶抗原居多。这提示我们，在非血管炎疾病中研究ANCA，一方面要注重IIF与靶抗原检测，如ELISA检测技术的结合，不仅区分不同的荧光模型，更要鉴定在不同疾病中起作用的ANCA靶抗原；另一方面，目前已鉴定出的ANCA靶抗原数量较少，后续应通过分子生物学等手段加强对ANCA特异性抗原的识别和鉴定。只有充分了解ANCA，才能在实践中更好地使用他。此外，不同Ig类型的ANCA检测也应引起注意，如IgA型ANCA也可能在与肠道黏膜免疫异常相关的疾病中起作用。

虽然ANCA在多种自身免疫性疾病发病机制中的作用尚不清楚，但有研究［31］认为，ANCA可以通过多种途径发挥其病理作用，如介导中性粒细胞活化、激活血管内皮细胞、参与细胞免疫、干扰体液免疫等。不同抗原特异性的ANCA，其致病机理可能亦有所不同，后续研究中也应考虑靶抗原对ANCA致病机制的影响。

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（本文编辑：李霦）

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.02.013

2014－04－23）