程 诚, 蒋京功, 武永康

(江苏省扬州市第一人民医院, 神经外科, 江苏 扬州, 225000)

高血压脑出血患者血肿进行性增大是患者病情恶化，甚至死亡的主要原因，也是手术治疗的重要指证。及时判断哪些是不稳定血肿并积极采取措施，能够减少出血量，挽救患者的神经功能甚至生命。本研究分析2010年9月—2013年12月收治的高血压脑出血血肿进行性增大并采取手术治疗的32例高血压病患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

32例患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准，其中男13例，女19例，既往均有高血压病病史，首次头颅CT距发病2～4 h。采用多田氏公式计算脑实质内血肿量为5～32 mL。首次CT及患者临床表现提示均不具备手术指证。首次CT其中左侧基底节区出血者17例，右侧基底节区出血者11例，小脑出血者4例，其中3例血肿破入脑室。首次CT表现为高低密度混杂影者12例；血肿不规则，周围呈结节状者8例，血肿不规则伴密度不均匀者5例，血肿规则密度均匀者7例。患者入院后完善相关辅助检查，予以降压、止血、绝对卧床及对症处理。所有患者根据临床表现在2～6 h内复查头颅CT显示，所有患者血肿均扩大，再次采用多田氏公式计算脑实质内血肿量为15～90 mL，其中脑室内血肿增加者1例，小脑出血2例出现急性脑积水者。20例患者意识障碍进行性加重伴有脑疝，另12例患者头痛或肢体乏力症状加重。所有患者均具备明确手术指证。

32例患者在完善相关术前准备后，急诊行开颅显微镜下血肿清除，去骨瓣减压术。其中小脑出血并发急性脑积水者加行右侧侧脑室穿刺外引流术。手术均顺利，手术时间2.5～4 h, 平均3.1 h。

2 结 果

术后25例患者并发肺部感染，经治疗23例好转，2例死亡。2例并发深静脉血栓，经治疗好转。出院前行Barthel指数评分，其中生活完全自理者10例，需要他人协助生活者14例，完全失去生活能力者8例。

3 讨 论

血肿进行性扩大是高血压性出血患者神经功能恶化病情进展加重甚至死亡的重要因素，临床中较为常见。传统观念认为，高血压性脑出血是一短暂的活动性出血过程，小动脉破裂后由于凝血机制的存在和周围脑组织的压迫作用，出血在发生后30 min内停止[1]。但是随着CT和MRI在临床的广泛应用，发现脑出血发病后一段时间内血肿仍有继续扩大现象。Davis等[2]研究认为，脑出血的血肿扩大是神经功能缺损、症状加重、病情恶化的最主要因素，提示部分脑出血是一个动态过程。早期血肿扩大常发生在发病24 h内[3],高发时间段为6 h内，24 h后则很少。关于脑出血血肿扩大原因尚存在争议，比较一致的看法是认为与血压控制水平，患者躁动、呕吐，凝血功能障碍，血糖水平，甘露醇使用不当有关[4-9]。程昭昭等[10]研究认为，急性脑出血患者血肿扩大与TC、LDL-C相关，可能原因为低TC可以弱化血管内皮功能，引起中层平滑肌的坏死；另外低TC、LDL-C可以导致血小板聚集下降，引起血肿扩大。阳清伟等[11]研究显示基质金属蛋白酶9(MMP-9)是脑出血血肿扩大的独立危险因素，故急性期特别是出血4 h内检测MMP-9浓度将有助于判断哪些是发生血肿扩大的高危患者。高血压脑出血血肿扩大的发生率报道不一, Brott[12]报道为38%, 国内蒋开夫等[13]报道为26.3%, 可见并不是所有高血压脑出血的血肿都扩大。通过CT读片，特别是患者的首次CT影像，有助于判断哪些患者血肿扩大的可能性更大。Fujii等[14]研究发现血肿形态不规则是早期血肿进展的预测指标，但是血肿不规则的定义和量化十分困难。陆菁菁等[15]认为脑内血肿在急性期CT值一般为60～85 HU, 而活动性出血部位仍然呈流动的液态，尚未形成凝血块CT表现为低密度区, CT值一般为40～48 HU, 因此将血肿主体内CT值是否存在显著差异作为评测指标，提出了血肿密度不均的概念，其报道26例血肿进展患者中, 16例发现血肿主体内部的高低密度部分间存在明显界限，认为血肿密度不均对进展性脑出血的预测具有重要意义。李卓星等[16]认为血肿不规则指数越大，血肿外形越不规则，不规则指数越高血肿扩大的发生率越高，因此血肿形态可作为血肿扩大的独立预测因子。朱青峰等[17]认为位于丘脑形态不规则的血肿，特别是高密度血肿周围有低密度阴影的脑出血者更容易发生血肿扩大。可能与此部位毗邻脑室系统，周围脑组织的支撑力弱，相对空间较大，不能形成有效的压力梯度使出血停止，因此血肿易破入脑室。而形态不规则的血肿，尤其是密度不均匀的血肿被认为是一种中间状态，能提示检查时血管出血尚未停止，所以血肿更容易继续扩大。Andrew等[18]学者通过对268例经过CTA检查的高血压脑出血患者的资料研究认为，CTA检查中出现斑点标记的患者其再出血率及再出血量明显高于未出现斑点标记的患者，而且出现斑点标记的患者其死亡率及致残率与未出现斑点标记的患者存在显著差异。因此，他们认为在高血压脑出血患者入院时行CTA检查对于判断患者血肿是否增大及预后具有重要意义。32例患者首次CT检查中存在血肿不规则和血肿密度不均匀者25例，占78.13%。作者认为高血压脑出血患者的首次CT检查对于临床医师判断血肿是否增大具有重要意义。在高血压脑出血在CT表现为血肿形状不规则或密度不均匀的患者应在临床上引起足够重视，在没有手术指证时予以降压、补液等治疗，同时密切关注病情变化。首次复查头颅CT 6 h内即使没有临床病情的变化也要复查头颅CT,另外这一类患者即使出血量不足40 mL，但临床症状较重，适当放宽手术指证有利于挽救神经纤维束和神经元细胞，能够更好地促进患者恢复。

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