丁一芸 卫 利 王素梅

(1北京中医药大学，北京，100029;2北京中医药大学东方医院儿科，北京，100078)

自闭症，又称儿童孤独症，是起病于婴幼儿时期，涉及语言、认知、情感、行为等多方面的发育障碍。以社会沟通困难、兴趣狭隘、刻板行为、认知缺陷等为主要特征。孤独症在1943年由Kanner首次报道并予以命名，目前病因尚未阐明，临床缺乏特效治疗。随着年龄增长，患儿症状会有所改善，但远期预后不好。大部分患儿存在社会适应不良，给家庭、社会带来沉重负担[1]。本文系统整理了儿童自闭症的中西医文献，对该病病因病机及治法进行综述，浅析中医研究思路，希望能对临床工作有一定借鉴意义。

1 病名起源

中国传统医学之于该病，考中医古籍虽无自闭症或孤独症病名，但相关记载却不乏有之。如《左传·成公十八年》:“周天子有兄，而无慧，不能辨菽麦，不知分象犬”。《七部要语》:“人生怀慧，非积学而不成”。《阎氏小儿方论》:“心气不足，五六岁不能言”，说明古人对自闭症患儿学习障碍和语言发展障碍已有所观察[2]。

2 病因

2.1 中医病机与辨证 中医各家在研究其病因病机基础上，结合八纲、脏腑、六经辨证，对儿童自闭症进行辨证论治，取得一定疗效。目前多数学者认为先天不足，肾气亏虚，心神失养，肝失条达是自闭症的主要病机，具体综述如下。

2.1.1 脑源之说 刘伍立等[3]认为虽然脏腑与五官、肢体相关，但人体脏腑及五官肢体的一切行为都是在心神(脑神)的支配下进行的。脏腑病变引起相应五官肢体行为病变多表现为寒、热、虚、实、表、里等证，而脑神病变引起的五官、肢体病变多表现为行为的乱、异、怪、奇。因此，自闭症五官、肢体行为的异常，病本不在其直接相关的脏腑，而在脑神。

2.1.2 肾源之说 《医宗金鉴·幼科心法要诀》言:“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故”。吴晖等[4]在此基础上，以“五迟”为核心理论，将自闭症分为肝肾亏虚、心脾两虚、阴虚火旺三型。刘刚等[5]认为孤独症源自先天不足，肾精亏虚，致神失所养，心窍不通，肝失条达，升发不利。与心、肝、肾三脏密切相关，将自闭症分为心肝火旺、痰迷心窍、肾精亏虚三型。

2.1.3 脾源之说 自闭症患儿除先天禀赋不足外，和后天脾常虚也有关。小儿脾常不足，运化力弱。水谷精微不能上通于心，心神失养而出现精神、意识、思维活动异常。吕英[6]根据《伤寒杂病论》六经辨证将此病归为三阴病。严愉芬[7]、唐为勇[8]认为自闭症属神志异常性疾病，与心、肾、肝、脾功能密切相关，尤其是脾、肾二脏。患儿先天禀赋不足，后天失养，加之处于生长发育阶段，脾胃功能更加虚弱，致水湿痰生，入于心脑，心神失养，扰乱元神而发病。王素梅[9]认为本病病机为先天脾肾不足，心窍不通，神失所养，肝失调达所致，病位在脾、肾、心、肝。

2.1.4 肝源之说 袁青[10]等认为孤独症病位在脑，同心、肝、肾三脏有密切关系。病因病机为先天不足，肾精亏虚，心窍不通，神失所养，肝失条达，增加了肝郁气滞一型。郭佳[11]提出自闭症始于肝，累及心、脾、肾等脏，最终伤及大脑。认为肝失疏泄是造成患儿精神情志异常、睡眠障碍及胃肠道功能紊乱的原因。应用刚柔辨证理论防治孤独症。

2.1.5 心源之说 部分学者认为儿童自闭症的发生与“使道闭塞而不通”和心主“任物”“处物”的认知发展相关[2]。

2.2 西医病因 孤独症的病因最早由Kanner提出，认为父母亲在情感方面的冷漠和教养方式过分形式化造成[12]。目前认为这不是导致孤独症的直接因素[13－14]。多数学者认为孤独症病因与家族遗传因素、孕产期因素、环境因素(胎儿宫内环境和家庭环境)、神经因素(结构性及功能性脑改变)、遗传因素(染色体的改变等)等有关。

3 治疗方法

中医治疗自闭症，以中药、针刺为主，按摩、耳穴贴敷等为辅，分述如下。

3.1 中药治疗

3.1.1 肝肾论治 吴晖等[4]将自闭症分为三型，其中肝肾亏虚型取法滋养肝肾，填精补髓，以六味地黄丸合左归丸化裁。唐为勇[8]将自闭症分为抑制型、狂躁型两大类，结合脏腑辨证，狂躁型证属肝肾亏虚，肝阳上亢，常选天麻钩藤饮、羚羊角汤、丹栀逍遥散、左归丸加减，意在滋水涵木、平肝息风。

3.1.2 心脾论治 吴晖等[4]取法养心健脾安神，方用归脾汤合养心汤，论治心脾两虚型自闭症。唐为勇[8]对抑制型自闭症多选归脾汤、养心汤、甘麦大枣汤、六味地黄丸加减，以益气健脾、养心安神;严愉芬等[7]认为自闭症因先天禀赋不足，脾胃虚弱，生痰致怪病，治疗上以加味温胆汤为主方，健脾燥湿化痰，理气宁神开窍，取得较好疗效。

3.1.3 心肾论治 吴晖等[4]对自闭症分型中阴虚火旺一型，取法滋阴降火，多选用黄连阿胶汤。

3.1.4 肝脾论治 王素梅[9]认为该病源自先天脾肾不足，脾虚则生痰，致病多怪，脾虚又易致肝亢，加之小儿生理病理特点本就脾常不足，肝常有余，因此，在治疗上重视扶土抑木法的运用。

3.1.5 脾肾论治 吕英[6]认为自闭症患儿多先天禀赋不足，肾气虚弱，故治病注重固护先天肾气，同时兼顾后天，源后天胃气乃先天肾气之根。常以“运中土，溉四旁，保肾气”为宗旨，使用温元阳、定中轴、运大气、健中气、敛降相火和托透之法，以期打开患儿蒙蔽之窍，恢复患儿“心为君主之官”“心主神明”之功能。

3.2 针刺、穴位疗法 中医辅助疗法用于儿童自闭症的治疗主要有针刺、穴位贴敷、穴位注射、推拿按摩等方面。

张遂康1992年首次报道利用针刺治疗12例孤独症患儿[15]，在施治过程中，采取辨证取穴，以实证居多[16]。目前针刺治疗儿童孤独症的研究，主要分为以头针为主及多种穴位混合治疗两种方式[17]。

3.2.1 针刺法 头针法:王海丽[18]运用林氏头皮针对自闭症患儿进行头针治疗，主穴取神庭、前顶透百会、智力情感区、双感觉区上1/5、双听理解区、小脑蚓区，结合辨证配穴，留针1～2 h/次，1～2次/周。可提高患儿整体智力、改善语言能力、加强交流能力，改善睡眠和运动障碍。李诺等[19]将自闭症患儿进行分组治疗观察，取穴智九针、额五针、四神聪、情感区、心肝区，1次/d，5次/周，60次为1个疗程。进行治疗前后量表评分对比，结果提示可改善患儿自闭症状，提高智商、语言能力及社会适应能力。

头针配合体针:以靳三针疗法的穴位为主穴或配穴[20－23]，常选穴位为四神针、智三针、颞三针。结合体针治疗自闭症患儿，常选醒神针、手智针、足智针、舌三针，疗效确切。王春南等[24]以头针取百会、四神聪、神庭、本神、印堂、脑户、脑空、头针语言区;体针取内关，得气后接通SM S－03型生命信息治疗仪，采用等幅疏密波，频率 1.25 Hz。1 次/d，50 m/次，5 次/周，2 个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果显著改善患儿社会适应行为能力。

3.2.2 其他疗法 琚玮等[25]运用针推并用，取头针:百会、四神聪、神庭、印堂、风府透哑门。舌针:廉泉、廉泉左、廉泉右。体针:内关、合谷、通里。结合推拿，施一指禅推法于下关、颊车、地仓、人中、承浆穴，拿两侧风池、肩井穴，重点按揉廉泉、通里、风府穴。最终有效率85%。王利江等[26]运用针刺结合穴位注射疗法，以智三针、颞三针、脑三针、四神针为主穴，结合穴位交替注射维生素B12和胞二磷胆碱。明显改善自闭症患儿的语言障碍。周惠嫦等[27]采用随机对照法，对患儿口周、面部及头部穴位进行顺时针方向按揉，结果在患儿的图形辨别、言语模仿、词汇理解和表达方面取得较好临床效果。赵伊黎等[28]采用耳穴贴压配合头针治疗儿童自闭症，对患儿的语言、交往、感觉、动作技能及生活自理能力有较好疗效。

3.3 西医治疗

3.3.1 干预治疗 对于孤独症的治疗，总体以干预治疗为主，药物治疗为辅。欧美国家逐渐建立起来诸多的干预教育、治疗方法和课程。目前国际主流的儿童孤独症干预方法[13，31－33]主要有三大流派，分别是行为治疗(ABA)[29]、结构化教育(TEACCH)[12，30]和人际关系发展干预(RDI)。除此之外，国内学者也对其他干预方法的疗效有所报道。赵伊黎[33]认为感觉统合训练涉及心理、大脑和躯体三方面的互动协调，不仅改善孤独症儿童感觉统合失调的状态，且对自闭症儿童语言、交流、感觉和躯体运动障碍等方面有一定作用;张朝[34]等对20例患儿采用数码听觉统合训练仪进行治疗，采用治疗前后量表评分法进行评估，结果语言改善总有效率55.00%，社会交往改善总有效率达63.7%。音乐治疗[35]也属于听觉统合训练的一种;此外还有游戏治疗[36]、整合疗法[37]、高压氧治疗[38]等，临床报道各干预治疗有一定疗效，但其效果尚待进一步证实。

3.3.2 药物治疗 目前，用于治疗孤独症的药物主要是抗精神病药物、抗抑郁药物、中枢兴奋药物等。其中，利培酮和阿立哌唑已获美国食品和药物管理局批准，可用于临床治疗。然而长期、大量使用上述药物易导致多系统损害[39－41]。

4 研究思路探讨

4.1 设计中西医疗法试验性研究，增强科学性 治疗小儿自闭症的中医文献多采用自拟标准及前后观察对比的研究方法，缺乏科学的试验设计及数据支持。由于种种原因，开展严格的ASD干预研究十分困难，目前缺少多中心大样本随机对照治疗研究报道，也没有得到较高级别循证医学证据的支持[13]。建议今后开展循证医学指导下的儿童自闭症的中医研究，以集中资源，减少误差。

4.2 统一中医辨证、分型 中医治疗儿童自闭症，尚未系统化。从整理的文献资料看来，仍是多管齐下，没有统一的治法。本文认为中医治疗该病，首当辨证。辨证论治是中医学的特色与精华，无论疾病病种是否明确，辨证论治都能够根据每个人的具体病情进行灵活处理[42]。虽然目前尚有针灸、推拿等治法，然考虑各家针灸方法大多取穴多、手法复杂，以及患儿对针刺法的接受程度，仍需以辨证中药治疗为主。临床上八纲、脏腑、六经辨证等皆可应用于对小儿自闭症的论治，其中脏腑辨证最常用。就该病而言，总结近年中医各家对其病因病机的探讨，均以脏腑辨证立论，结合临床自闭症患儿表现，不难得出脏腑致病的特点。因此，建议综合分析自闭症患儿的症状、体征，明确病位、病性，确定具体的证候要素，应用脏腑辨证，进行分型论治。

4.3 综合干预，确立主次分明的中医疗法 针对小儿自闭症，目前有中药、针灸、推拿、耳穴等多种中医治疗方法，均有一定疗效，然而在缺乏严格的科研设计及有效的评估基础下，各疗法未得到广泛认可。建议在科学数据支撑的前提下，确立以中药为主，中西医结合的综合干预措施。

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