汪文妮, 张艳艳, 刘 菊, 李 莹

(南京军区南京总医院 干部心内科, 江苏 南京, 210002)

心房颤动(房颤)是心血管患者较为常见的心律失常，发病率随年龄增长呈增高趋势。房颤可以减少心排血量，加重心肌缺血，恶化心功能，造成血栓[1]，最常见于体循环，如脑栓塞、肢体动脉栓塞，其中房颤患者75%并发脑栓塞，而在肢体动脉栓塞中，上肢栓塞远比下肢栓塞少见，同时上肢动脉栓塞的发病年龄较下肢动脉栓塞大[2]。现将本病区收治的1例老年房颤合并左上肢动脉栓塞患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，84岁，主诉“反复胸闷、心慌11年，左上肢麻木半天”，于2014年2月22日入院。急诊CTA示：左上肢动脉栓塞。外科会诊后考虑患者年龄高，合并疾病多，不建议行手术治疗，收入本科。入院诊断为：左上肢动脉栓塞；冠心病，不稳定性心绞痛，慢性心功能不全(心功能Ⅲ级)；阵发性房颤；高血压病(3级，极高危组)；2型糖尿病。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/ min，血压(右侧肢体)130/70 mmHg，脉氧：左侧患肢末梢90%、右侧患肢末梢99%。左上肢脉搏不能触及，皮温较右上肢低，手指活动迟缓、幅度减小，有麻木感，无明显疼痛。心电图示：窦性心律，T波改变；凝血功能提示：抗凝血酶Ⅲ79.1%↓; 血生化示：白介素-6 15.95 ng/L↑, 肌红蛋白79.9 ng/mL↑, 脑利钠肽前体376.9 pmol/L↑，肌钙蛋白T 0.033 ng/mL↑; 行左上肢血管、动脉彩色多普勒检查显示：左上肢肱动脉远心段及桡动脉近心段血栓形成，左上肢桡动脉远心段血流淤滞，左上肢静脉彩色多普勒检查未见异常。给予低分子肝素钙抗凝、低分子右旋糖酐扩容、瑞舒伐他汀钙片稳定斑块、前列地尔改善微循环等治疗。于入院后第2日主诉胸闷、心慌。心电图示：心房纤颤，心率97 次/min，给予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，房颤30 min后自主转复。于2月24日行尿激酶溶栓，罂粟碱改善微循环治疗后，患肢即有微弱的动脉搏动，末梢脉氧为93%～97%。3月7日复查左上肢动脉B超示：左上肢桡动脉中上段内血栓形成，给予华法林抗凝、前列地尔改善微循环治疗。于3月10日查INR值为1.26、抗凝血酶Ⅲ87.9%，继续行华法林治疗。3月17日复查左上肢动脉B超示：左上肢动脉彩色多普勒检查未见异常。后患者于3月19日出院。

2 护 理

2.1 肢体动脉缺血的观察及护理

2.1.1 5P征的观察：密切观察患肢肱动脉及桡动脉搏动情况，皮肤温度、颜色，手指活动度、脉氧情况及患者主诉(包括疼痛、患肢感觉)，远端桡动脉恢复搏动为溶栓成功的指标。各班定时观察，每班认真交接，记录于危重护理记录单。

2.1.2 患肢的护理：根据Balas[3]肢体栓塞分期，该老年患者属于Ⅰ期：远端动脉搏动消失、肢体疼痛、皮肤苍白、皮肤温度降低，但该患者已84岁高龄，心功能Ⅲ级，且基础疾病多，要特别重视对患肢的护理。在使用溶栓药物之前，嘱患者取半卧位或抬高床头，多卧床休息，患肢低于心脏平面15°并制动，防止体位性缺血及栓子逆流；溶栓之后，嘱患者抬高患肢，以利于血液回流，预防患肢肿胀[4]。嘱患者禁用冷热敷，因热敷可使组织代谢增高加重缺氧，且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤灼伤；冷敷能引起血管收缩加重缺氧，且不利于解除痉挛和建立侧支循环。因此宜采用柔软、舒适的毛巾、棉毯等物品轻微包裹进行保暖[5]。

2.2 预见性护理

近年国外研究[6]表明, CHA2DS2-VASc评分系统可较准确评估房颤患者的脑卒中风险，国内亦有研究[7]表明, CHA2DS2-VASc评分法可以更好地评估非瓣膜病性房颤患者继发脑梗死的风险，可帮助临床危险分层处理和指定个体化治疗。根据此评分，本患者有左心功能不全，年龄84岁，有高血压病、糖尿病、血栓栓塞病史，总评分为7分，属于高危患者。因此医嘱给予口服华法林，皮下注射低分子肝素钙治疗。在护理过程中要观察患者意识状态、其他肢体活动度、有无低氧血症、呼吸困难、腹痛等，防止其他部位的栓塞，如脑栓塞、下肢动脉栓塞、肺栓塞、肠系膜动脉栓塞等。

2.3 抗凝及溶栓治疗的护理

2.3.1 用药前的评估：在临床上，是否抗凝需要对患者进行血栓风险的个体化评估[8]。应用HAS-BLED出血危险评分，根据患者出血风险制定抗凝强度的华法林个体化抗凝方案是指导高龄房颤患者抗凝治疗的有效措施[9]。另外低分子肝素有较强的抗血栓作用，且副作用低，并能促进血液流动，概述血液黏稠度，对血小板数量和功能影响较弱，临床应用时无需实验室连续监测，可广泛应用于临床[10-11]。本患者有高血压，年龄84岁，应用抗血小板药物，总评分为3分，属于高危患者。因此用药前每个护士掌握抗凝、溶栓药物的用药剂量、不良反应及配伍禁忌，向患者及家属讲解抗凝、溶栓药物的作用，不良反应及注意事项，取得患者及家属的配合；对患者进行详细的护理评估，包括生活习惯、饮食运动、血管情况等，全面掌握患者病情，减少因外在因素导致用药过程中出现的出血。

2.3.2 观察出血的倾向：长期应用抗凝药物容易并发颅内出血，造成颅内压增高[12]。因此在护理过程中必须遵医嘱按时给予抗凝治疗，用药过程中观察口腔黏膜、牙龈有无出血，有无咯血，全身皮肤是否有出血点，大小便颜色是否正常，活动后有无关节出血等，做好凝血时间化验，观察结果并准确记录，有变化及时向医生汇报，避免各种并发症的发生。遵医嘱给予溶栓治疗，给药前留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管，并采用改良式留置针固定方法[13]进行有效固定，用药过程中特别关注静脉穿刺点有无渗血及出现血肿，拔针后静脉穿刺部位压迫顺血管走行方向加大力量并将按压时间延长至10 min。

2.4 一般护理

2.4.1 监测生命体征：相关研究[14]证实，心房颤动发生脑出血的可能性是未发生心房颤动的18倍。因此，必须给予患者接床边心电监护，严密观察体温、血压、脉搏、呼吸、脉氧等生命体征变化，发现异常体征及时通知医生。另外关注患者第5大生命体征“疼痛”的观察，虽然患者入院时未有明显的疼痛，但考虑患者高龄，疼痛反应不敏感，因此护理过程中要更加重视这一问题。

2.4.2 原发病的观察与护理：该老年患者入院第3天即有阵发性房颤发作，另有不稳定性心绞痛，高血压病，2型糖尿病，所以要重视对其基础疾病及其并发症的护理，注意控制输液速度，防止急性左心衰的发生。注意防止感染，避免诱发及加重房颤。更要注意饮食调节，避免出现血糖紊乱。

2.5 心理护理

房颤栓塞致残率高、病死率高，严重影响患者的生活质量，该患者为老年军人干部，对自己本身疾病很了解，且多次入住本科，对医务人员很熟悉，有关于疾病方面的知识都会找医护人员询问清楚。据家人介绍自患者出现症状时，即有焦虑情绪，确诊后更加紧张、恐惧，护士有针对性地进行了心理干预，首先详细介绍了疾病的原因、转归及结果，然后对于疾病的治疗方法进行了着重解释，并且向患者家属讲解了注意事项，帮助患者进行心理调节，经过2～3 d的解释干预，患者自己对病情的认识及治疗也有了一定程度的认识，表示配合治疗与护理，树立战胜疾病的信心。

2.6 饮食护理

由于患者高龄，基础疾病较多，受冠心病及糖尿病的饮食原则的考虑，用抗凝、溶栓药物期间注意食物要清淡、易消化、富含维生素及高纤维素，保持大便通畅，避免因便秘造成的心血管意外事件，也应避免食用硬质食物造成口腔黏膜出血等。告知患者少食富含维生素K的食物，如酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜等，因为维生素K主要来自植物中的绿叶醌，绿叶醌能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林药效的抗凝作用[15]。

2.7 出院指导

2.7.1 教会患者病情自我监测：告知患者日常活动中出现乏力、言语不清、呼吸困难、腹痛等及时就医，防止其他部位的栓塞，如下肢动脉栓塞、脑栓塞、肺栓塞、肠系膜动脉栓塞等。嘱患者注意休息，积极治疗房颤、高血压、糖尿病等原发病，改变不良的生活习惯，注意防止感染等加重房颤及心衰的诱因。

2.7.2 华法林用药护理：向患者详细介绍华法林的药物作用及副作用，并嘱患者按医嘱口服。教会患者识别自发出血现象，如口腔黏膜及牙龈出血、皮肤出血点/淤斑、痰中带血、黑便/血便等；指导患者定期复诊，每月抽血化验，监测凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)，有指标变化时及时就医。在饮食方面也做了进一步指导。

3 小 结

3.1 做好全面评估，密切观察病情变化

房颤发生上肢动脉栓塞者比较少见，虽然发病率低，但其可以导致手臂和手指的坏死，严重危及生命[16]。因此，充分认识此病，及时有效诊断、治疗，配合精心护理，对提高疗效和预防肢体缺血、坏死所致的功能丧失、截肢等严重后果有重要意义，本病例中高龄老年患者病情复杂，有严重的心血管疾病，且基础疾病多，不能耐受手术治疗，采用积极的溶栓、抗凝药物治疗后，仍取得较好的疗效。在护理过程中护理人员需全面评估患者情况，包括原发病的观察、抗凝及溶栓用药前评估、观察有无出血倾向等。密切观察患肢的“5P征”，及时发现异常情况，关注患者主诉，预防其他部位栓塞，同时为及时治疗保驾护航，提高治愈率，降低肢体致残率及病死率。

3.2 CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分向临床推广应用

CHA2DS2-VASc评分系统可以更好地评估非瓣膜病性房颤患者继发脑梗死的风险，可帮助临床危险分层处理和制定个体化治疗，HAS-BLED评分系统是房颤患者进行抗凝治疗出血评估最简便可靠的工具，这2个评分系统专科性非常强，在医生及专科护士的指导下，全科护士进行学习，并向护理部上报在专科评估内容中加入此项，为今后心房纤颤患者做好预见性护理打下基础。

3.3 血压监测不到位

该患者在入院时未监测患肢血压，缺少客观的观察指标。针对这个问题，全科予以了讨论，决定制定肢体动脉栓塞患者入院检查规范及护理措施，重点是加入肢体末梢脉氧及四肢血压的监测，以便日常护理中客观指标的观察。

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