尤明兰

(江苏省泰州市人民医院 骨科, 江苏 泰州, 225300)

传统的人工全髋关节置换术存在创伤大、出血多、髋关节周围肌肉损伤多以及术后患髋功能恢复慢等不足[1-4]。随着微创技术在人工关节外科领域的兴起，微创小切口人工全髋关节置换术(MIS-TKA)在临床逐渐广泛开展。MIS-THA手术采取经肌肉间隙入路，软组织剥离少，对肌群损伤轻，肌力受到损害最小，因此能够尽早地进行康复锻炼[5-9]。围术期精心护理及康复指导是决定手术成败的关键因素之一，故而针对MIS-THA的护理也日益引起更多的重视。本院关节外科2011年6月—2013年6月施行MIS-THA治疗股骨头无菌性32例35髋，制订并实施了围术期护理计划，取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例35髋，双髋置换者3例。其中男18例，女14例，年龄37.5～69.9岁，平均(55.1±10.3)岁。Ficat分期：Ⅲ期20髋，Ⅳ期15髋。29例患者为单侧病变，3例患者为双侧病变。患者均有跛行，X平片检查提示股骨头变形塌陷，均有不同程度的骨性关节炎表现。术前Harris评分35.3～59.4分，平均(39.1±9.1)分。

1.2 手术方法

本组所有手术均由同一医师主持完成，且均采取髋外侧小切口关节囊前方入路。患者在全身麻醉或腰硬联合麻醉下进行，采取健侧卧位，骨盆维持并固定于垂直位，以大粗隆尖端为中点平行于股骨干纵轴作一长8～10 cm的直切口，逐层切开皮肤及皮下组织，稍偏后位纵行劈开阔筋膜，前后方向牵开，暴露臀中肌。于臀中肌前1/3处纵行劈开后从大粗隆前方剥离，操作中应保持臀中肌及股外侧肌腱膜的完整性以利于缝合。于股骨大粗隆上缘切开臀中肌，长度<5 cm，以避免误伤臀上神经。外旋患肢以暴露臀小肌和前方关节囊，T形切开前方关节囊，暴露并脱出股骨头。按常规操作步骤置入臼杯、股骨柄以及股骨头假体。

1.3 统计学方法

应用SPSS统计软件，进行正态性检验及方差齐性检验，满足条件后，采用配对t检验分析术前和术后末次回访时Harris评分。

2 结 果

本组32例得到随访,术后随访17.9～41.3个月,平均随访(21.2±5.1)个月，患者 Harris评分83.2～89.1分，平均(88.0±11.3)分，较术前显著提高(P<0.01)。本组所有患者切口均Ⅰ期愈合，未发生感染及术后假体脱位。

3 康复训练

3.1 心理护理

向患者发放系统的康复手册以及音像资料。向其讲解人工全髋置换术的原理以及微创小切口手术的优点。采用音像资料向患者演示成功病例的手术后疗效，以消除其恐惧及焦虑心理。针对不同年龄及不同病情患者进行有效沟通。对年龄较轻的股骨头坏死患者，需帮助其树立信心，以积极的心态面对手术；对女性患者，尤其是年轻的患者，介绍微创小切口具备相对美观的优点。对于患髋功能受损重的患者，解释受损的髋关节功能对生活质量的影响，鼓励其做好手术后坚持髋关节功能锻炼的心理准备。

3.2 术前康复锻炼

3.2.1 股四头肌功能锻炼：本组所有患者术前均能顺利地进行股四头肌功能锻炼。其方法如下: ① 股四头肌等张收缩，床上进行直腿抬高练习，要求足后跟离开床面>20 cm, 停顿10 s后放松5 s，30次为1组，每天5组; ② 股四头肌等长收缩，背屈踝关节，保持腿部肌肉绷紧, 5 s后放松，使髌骨上移，放松5 s, 30次为1组，每天5组。

3.2.2 臀中肌功能锻炼：臀中肌被认为是髋部周围肌群中维持术后人工关节假体稳定性最重要的肌肉，术前锻炼臀中肌力量不仅能够有效地防止人工关节假体脱位，且有利于早期康复[1,10-11]。本组病例中所有患者进行臀中肌功能锻炼。其方法如下：采取健侧卧位，于外力负荷下外展患髋关节抬高患肢，5 s后放松5 s，30次为1组，每天5组。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征观察：术后需严密监测生命体征。术后2h内出血量应300 mL左右，若术后12 h出血量超过800 mL, 应立即报告医生。注意观察有无血容量不足的早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。本组有1例患者术后1 h出现脉搏细速130次/min, 血压85/50 mmHg, 并伴有出冷汗、头晕等失血性休克的早期症状，经过补液、输血等抗休克对症治疗后好转。

3.3.2 疼痛的护理：术后患者会产生不同程度的疼痛，可影响患者的饮食、睡眠、休息和生命体征的平稳。因此，根据患者情况的不同，可给予适当的镇痛剂或术后使用镇痛泵，以减轻患者的疼痛。护理人员还应与患者进行一些轻松愉快的谈话，分散患者的注意力，使其保持心情愉快，促使伤口早日愈合。同时术前镇痛，手术前24 h给予西乐葆0.2 g口服2次。术前2 h西乐葆0.2 g口服。西乐葆术前镇痛是通过对伤害刺激的阻滞，达到减轻术后疼痛之目的。术后继续给予西乐葆0.2 g口服, 24 h内2次，同时使用镇痛泵持续镇痛，疼痛明显时自控加压，给予冲击剂量。本组所有患者术后镇痛良好，术后第3天疼痛数字评分平均为3分，为康复锻炼打下良好基础。

3.3.3 术后康复锻炼：手术过程中不可避免地损伤正常血管、神经以及肌肉，使得部分患者在术后发生患髋僵硬、髋部周围肌肉粘连以及深静脉血栓形成等并发症[10,12-14]。因而，做好人工全髋置换术后功能锻炼可使得被手术所破坏的组织尽快地建立侧支循环，有助于消除患肢肿胀及疼痛，尽早恢复患髋的功能，使患者最大限度恢复生活自理能力[15]。锻炼方法如下: ① 术后患者采取平卧位，保持患髋外展约15°及患侧踝关节处于90°的位置，避免患髋内收内旋; ② 术后当天患侧肢体保持抬高，高于心脏水平，以利于静脉回流，消除水肿。术后6 h指导患者行肌肉静力收缩运动以及其他关节的活动，例如股四头肌静止性收缩，足趾和踝关节伸屈以及旋转活动; ③ 术后第l天行轻柔的患髋屈伸活动以及收缩臀部周围肌肉，屈髋<90°，以不感觉到疲劳为宜，循序渐进; ④ 术后第2天，在医师指导之下扶患者持腋下双拐下床行走，护理人员帮助患者利用双上肢支撑力量将双下肢自然垂于床边，及坐位到站立位的锻炼。于主动锻炼基础之上行患髋被动功能锻炼。如仰卧位行直腿抬高功能锻炼，仰卧位行屈膝屈髋功能锻炼等，每天3次，每次1 h，关节活动角度从小至大，循序渐进; ⑤ 术后第4天，待患肢肿胀逐渐消退，且无其他异常情况前提之下，指导患者行患髋功能锻炼，如健侧卧位患髋外展，后期逐步行下蹲锻炼，逐步扩大患髋关节活动度，及上下楼梯锻炼至弃拐步走，恢复日常工作以及生活。总的原则为主动为主，被动为辅，循序渐进，活动量从小至大，范围逐步增大，时间从短及长。患者双下肢下垂，坐于床边，将两枝拐杖分别置于患者两边腋下，然后利用健侧下肢力量以及手扶双拐的力量站立，等站稳之后将双枝拐杖同时向前移位，放稳之后借助双上肢的力量支撑体重，同时移动患侧肢体肢，随后健侧肢体跟上，完成1次行走。护理人员应注意告知患者拐杖的力在于双手而并非借助腋窝来支撑身体，否则易损伤臂丛神经。臂丛神经损伤虽然休息后可恢复，然而却能影响患者情绪以及功能锻炼的进程。先向患者作示范，随后使其实践练习，了解其掌握的情况，对不协调之处予以及时纠正，直至其完全掌握，以利于患者术后能够顺利使用双拐早期下床行走。

术后疼痛轻、患髋功能恢复快被公认为是MIS-THA的突出优势，但术后患髋功能能否恢复及恢复程度如何，还有赖于围术期系统的康复锻炼。通过对本组32例患者实施系统的康复锻炼，可以发现充分的术前沟通交流，有利于解除患者心理负担，系统的康复锻炼使患者易于接受及掌握。围术期尤其是术前康复锻炼能使患者从被动接受转为主动参与，手术后积极的康复锻炼，能够有效地降低并发症、提高疗效。

[1] 李晓声, 陈铁柱, 陈宏文, 等.后外侧小切口人工全髋关节置换体会[J]. 中南大学学报: 医学版, 2013, 38(1): 275.

[2] 陈小霞, 曾晓波.人工全髋关节置换术的康复护理[J]. 现代临床护理, 2009, 8(3): 29.

[3] 方军, 张凤清. 高龄人工髋关节置换患者术后并发症的预防及护理[J]. 护理学报, 2009, 4(16): 49.

[4] 傅天水, 黄奕铁, 黄凯. 全髋关节置换术在股骨粗隆间骨折治疗失败中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(4): 340.

[5] Zhao X, Lin T, Cai X Z, et al. Comparison of minimally invasive surgery and mini-incision technique for total hip arthroplasty: a sub-group meta-analysis[J]. Chin Med J, 2011, 124(24): 4316.

[6] Ulrich S D, Bonutti P M, Seyler T M, et al. Outcomes-based evaluations supporting computer-assisted surgery and minimally invasive surgery for total hip arthroplasty[J]. Expert Rev Med Devices 2007, 4(6): 873.

[7] 杨磊, 赵德伟, 郭林.小切口外侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(17): 3797.

[8] 阎秀芬, 王维军. 早期康复训练在小切口人工全髋关节置换术中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 5(17): 26.

[9] 刘锋, 王文修, 张志峰.后外侧小切口微创半髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折[J]. 当代医学, 2011, 4(17): 94.

[10] 梁晓燕, 范丽娟, 梁文娟. 微创小切口人工半髋关节置换治疗高龄患者股骨颈骨折的护理体会[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(14): 2395.

[11] 陈静, 凌坤. 小切口全髋关节置换术结合围 术期优质护理治疗股骨颈骨折的临床疗效观察[J]. 中国医学创新, 2013, 10(11): 138.

[12] García-Juárez J D, Bravo-Bernabé P A, García-Hernández A.Minimally invasive surgery for total hip arthroplasty[J]. A review of 36 cases. Acta Ortop Mex 2007, 21(1): 37.

[13] 刘锋, 王文修, 张志峰. 后外侧小切口微创半髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折[J]. 当代医学, 2011, 4(17): 94.

[14] 李连欣, 周东生, 杨永良, 等. 髂腹股沟微创小切口内固定治疗髋臼前柱或耻骨支骨折[J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(5): 467.

[15] 李璐寰, 潘青. 微创全髋关节置换后辅助镇痛下的早期康复训练[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 9(15): 1553.