唐静文, 彭琴玲, 胡文静

(湖南省儿童医院 神经内科, 湖南 长沙, 410007)

婴儿痉挛又称West综合征，是一种难治性的年龄依赖性癫痫脑病，其主要特征是反复成串的痉挛发作,高度失律的脑电图改变,大多伴有精神运动发育迟滞或倒退，多数预后不良，临床确诊后应予以积极治疗。目前国际公认的首选药物为促肾上腺皮质激素(ACTH)，但停药后复发率较高，故需要联合使用抗癫痫药物(AED)来维持疗效。左乙拉西坦(LEV)作为一种新型的AED，具有独特的抗癫痫作用、较好的药理特性及良好的耐受性，目前国内主要用于成人和大于4岁儿童部分性发作和全面性强直-阵挛发作的添加治疗，对于婴儿痉挛的治疗报道不多。本研究观察ACTH联合LEV治疗婴儿痉挛的疗效，报告如下。

1 资料与方法

2010年1月-2013年1月在本院确诊为婴儿痉挛的住院患儿60例，男38例，女22例；起病年龄2～10月，平均(6.1±3.8)月；病程1周～5月，平均(2.3±2.1)月。所有患儿均进行视频脑电图检查，脑电图均为典型或不典型高度失律改变，其中监测到痉挛发作44例。同时进行头颅CT或MRI检查，发现原发病者48例，其中脑发育不良16例，脑软化11例，脑萎缩10例，结节性硬化5例，巨脑回畸形3例，灰质异位2例，多小脑回畸形1例。

纳入标准: ① 婴儿期起病; ② 符合1989年国际抗癫痫联盟癫痫与癫痫综合征分类中婴儿痉挛的定义; ③ 首次确诊未经治疗的婴儿; ④ 监护人签字同意。排除标准: ① 有颅内进行性或变性疾病; ② 免疫功能低下者; ③ 合并严重感染性疾病短期内难以控制者; ④ 治疗依从性差者。

所有患儿均在完成实验室检查、视频脑电图及头颅CT/MRI检查后给予ACTH 20 U/d治疗，在6 h内缓慢静脉泵入，连用1～2周，1～2周后评价疗效，如发作消失则停药改用泼尼松1～2 mg/(kg·d)口服维持，如仍有发作，加量至30 U/d再使用2周后改用泼尼松治疗，并且予补钙、护胃治疗；在给ACTH的同时，给予LEV治疗，起始剂量为10 mg/(kg·d)，每周增加10 mg /(kg·d), 最高剂量为60 mg/(kg·d)。

以治疗前平均每天痉挛发作次数为基线，与治疗后的每天痉挛发作次数进行比较,完全不发作为控制；发作次数减少≥75%为显效；发作次数减少≥50%为有效，发作次数减少<50%为无效。

2 结 果

自治疗开始随访6个月，无失访病例, 60例中完全控制18例(30.0%), 显效10例(16.7%), 有效8例(13.3%), 无效24例(40.0%), 总有效率60.0%。

治疗前60例患儿的脑电图均显示典型或不典型高峰失律。治疗过程中复查脑电图有不同程度改善，其中完全缓解18例(30.0%)。

32例(53.3%)患儿出现不良反应，其中呼吸道感染12例，行为异常10例，嗜睡4例，低钾血症4例，高血压2例。上述不良反应大多轻微，患儿都能耐受，经对症处理后均能逐渐消失，无因不良反应停药者。

3 讨 论

目前婴儿痉挛的治疗方案很多，治疗目的为控制痉挛发作，使引起脑病发作间期不正常高度失律的脑电图恢复正常，改善神经发育。1958年最先报道促肾上腺皮质激素(ACTH)对婴儿痉挛有戏剧性的疗效[1]，此后，ACTH一直是治疗婴儿痉挛的一线药物。中国采用的是低剂量20～40 U/d, 疗程4～6周。如早期(痉挛发作开始的1个月内或进行性倒退开始前)接受ACTH治疗者，以后的复发率更低，智力发育更好，癫痫再发的概率更低[2], 该结果特别适用于隐源性婴儿痉挛。由于高剂量ACTH存在副作用如高血压、免疫抑制、体液潴留，对中枢神经系统的影响可能较突出。因此，应尽量选择低剂量，一旦痉挛发作停止，应及时停用ACTH，以避免不良反应的发生。本组病例使用ACTH为低剂量20～40 U/d, 疗程为1～4周，有32例(53.3%)患儿出现不良反应，但大多轻微，患儿都能耐受，经对症处理后均能逐渐消失，无因不良反应停药者。

但ACTH的疗效往往是暂时的，临床需长期使用抗癫痫药物维持疗效。在日本，吡多醇作为婴儿痉挛的一线用药[3]。另外，传统的抗癫痫药物如丙戊酸钠和苯二氮卓类能有效地控制痉挛发作[4]，但丙戊酸钠对儿童癫痫有致命肝衰竭的风险[5]。近年来随着对癫痫神经病理学、神经药理学,神经生理学基础的研究有重大进展,一些新的抗癫痫药物被开发并推广使用，其试验治疗在临床得到尝试。例如氨己烯酸对结节性硬化合并婴儿痉挛患儿有明显疗效[6]，但其潜在的视野缺损的副作用已有报道[7]。有报道拉莫三嗪也对婴儿痉挛有效[8]。Hurst and Rolan[9]使用氨酯成功地治疗3个婴儿痉挛患者。.婴儿痉挛的治疗方法还包括唑尼沙胺，托吡酯和生酮饮食等，虽然未在大范围研究中得到证实，但在一线药物如ACTH和氨己烯酸治疗无效的情况下，仍是很好的选择[10]。

LEV是一种新型广谱的抗癫痫药物,对大多数癫痫类型均有效。目前国内主要用于成人和4岁以上儿童部分性发作和全面性强直-阵挛发作的添加治疗。LEV半衰期很短,但疗效持续时间长，口服生物利用度接近100%，与血浆蛋白结合率低，不经肝脏代谢，不诱导肝细胞色素P450酶，在体内主要经乙酰胺水解酶系水解代谢为无药理活性的代谢产物从肾脏排泄，与其他药物无相互作用，也不存在威胁生命的副作用。研究表明LEV对婴儿痉挛有良好的疗效和安全性。Frost 等[11]报道22例患者, 癫痫发作类型多样，包括有婴儿痉挛，有20名患者接受随访观察，其中11例患者发作次数减少超过50%，4例癫痫发作完全控制。Opp等[12]报道LEV单药治疗隐源性婴儿痉挛患者，有13例(6.2%)发作完全控制，39例(18.7%)发作次数减少了超过50%。Hakan等[13]报道LEV治疗5例新诊断的婴儿痉挛患者，其中2例发作完全控制，2例癫痫发作次数减少超过50%。本研究使用低剂量的ACTH联合LEV治疗60例婴儿痉挛患儿，取得了一定效果，且未发生严重不良反应。

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[13] Hakan Gümüs M D, Sefer Kumandas M D, Hüseyin Per M D. Levetiracetam Monotherapy in NewlyDiagnosed Cryptogenic West Syndrome