邓卫军，陈桂明，施乃明

(江苏省涟水县人民医院 胸外科，江苏 涟水，223400)

食管贲门癌是常见的高发肿瘤，发病率随年龄的增高而增加，70岁以上达到高峰。因此，高龄食管贲门癌患者(>70岁)在食管贲门癌患者中的占据大部分。资料[1-2]显示食管贲门癌患者中年龄越大，术后并发症越多，手术病死率越高。选取2009—2013年本科收治的70岁以上老年食管贲门癌患者97例，手术治疗后恢复较好，现对围术期管理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组食管癌、贲门癌手术患者共97例，其中食管癌75例(食管上段癌8例、食管中癌56例、食管下段癌11例)；贲门癌24例。年龄70～79岁，其中70～75岁83例，75岁以14例；全部患者均经电子胃镜检查及病理学检查确诊。

术前常规检查 97例病例中合并慢性肺气肿13例；肺功能正常72例，轻度通气受限16例，中度通气受限患者9例；心电图检查：轻度心肌劳损21例，ST段改变19例，T波异常14例。HGB<90 g/L 17例、90 g/L

1.2 手术方法

本组患者均行左胸切口径路，其中左颈、左胸二切口4例，其余均为左胸一切口。食管癌患者行主动脉弓上吻合69例，主动脉弓下吻合6例；贲门癌患者行左胸切口肿瘤切除胃-食管左胸内弓下吻合，1例行全胃切除空肠代胃术。本组97例病人均手术切除肿瘤，食管癌患者并行上纵隔、隆突下、食管旁、胃左动脉旁淋巴结清扫，贲门癌患者行胃左动脉旁淋巴结清扫。

2 结 果

本组患者无术中意外死亡；术后死亡3例，其中胸腔内出血死亡1例，呼吸衰竭死亡2例，肺部感染11例，其中排痰不畅引起感染7例，左全肺不张2例，左下肺不张2例，胸内吻合口瘘3例，切口Ⅰ期未愈合11例，其余均恢复良好，顺利出院。

3 讨 论

食管贲门癌目前首选治疗方法仍然是外科治疗。随着手术技巧与围术期管理水平的逐步提高，食管贲门癌外科治疗并发症越来越少。通过查阅文献结合工作体会，本研究[3]认为，高龄患者食管贲门癌术后影响其预后最常见的并发症是呼吸道并发症、术中并发症及术后吻合口瘘。其中，术中及术后的有效管理方法能够很大程度改善预后，其管理方法如下：

呼吸道管理：有报道[4]数据显示食管贲门癌术后呼吸道并发症为16.2%～18%，通过加强围术期呼吸道并发症的预防和管理，本科70岁以上高龄食管贲门癌外科治疗围术期并发症的发生率明显低于文献记载[5]。除了术前常规检查与准备外，了解患者平时活动能力，重视一般支持治疗，还应该特别注重肺功能的锻炼，严格考察手术适应证，对于肺功能差，中度以上通气障碍患者手术应慎重，部分能胜任日常工作或劳动者，可考虑手术。入院后嘱患者戒烟、锻炼肺功能，防止呼吸道感染，原有呼吸道感染患者进行积极治疗。嘱患者缓慢深吸气，吸气末停滞1～2 s后缓慢呼气，这样有助于肺部分泌物排出及改善静脉血流回心，增加肺功能储备，获得最大通气量。教会患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，嘱患者取坐位或半坐位，用双手固定患者的胸腹部及手术切口，做到有痰咳嗽、无痰空咳，以促进肺的膨胀及胸腔积液的排出，或者可按压患者胸骨切迹上气管前壁刺激咳嗽反射，排痰困难者，应予支气管镜吸痰或经鼻气管内负压吸引，必要时应考虑气管切开。

麻醉期间的管理：高龄患者心肺功能代偿差，术中呼吸及循环变化大[6]，麻醉期间应维持正常的呼吸功能，保证患者不发生缺氧和CO2蓄积；呼吸功能管理的中心问题是保证气道通畅和维持肺泡通气，防止胃内容物反流、误吸及支气管痉挛，同时确保循环稳定，防止血压过高或过低，维持液体平衡。术中输液不宜过快，同时确保晶体与胶体的搭配，必要时输注血制品，尽可能减少对肺组织及心脏的压迫和刺激，减少对胃的不必要牵拉，减少手术操作时间，加强术中气管内吸痰，减少术后肺部渗出。部分患者由于麻醉时气管插管的刺激以及术中对肺组织的挤压，导致痰液堵塞气道，气管分泌物增多，这容易引起术后肺不张、肺炎等[7]。

吻合口瘘的防治：食管贲门癌术后吻合口瘘发生的原因很多，包括吻合技术、吻合区血供、吻合口周围感染、吻合口张力等[8-9]。在行食管贲门癌手术时，均采用器械吻合器吻合，游离胃时，轻拉胃底，确保胃网膜右血管弓完整，尽量保留胃右血管。游离食管时拟作吻合口的上方食管游离不超过4 cm。吻合器吻合后尽量使用3-0可吸收缝线包埋吻合口；确保吻合后上切缘黏膜为整圈同时吻合口处无夹层，减少吻合口张力。术后加强营养、促进胸腔积液排出、保持较高的动脉氧饱和度。可加强乳化脂肪、氨基酸、白蛋白等能量药物以及极化液加强营养支持治疗。妥善管理好胃肠减压管及空肠营养管，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，适当延长进食期限，对防治吻合口瘘的发生有重要意义，本组3例胸内吻合口瘘均经过禁食、空肠营养管注入营养2月后愈合。

70岁以上的高龄食管贲门癌患者，因年龄大，体质较差，机体功能下降，术中风险大，术后并发症发生率仍高，处理困难，预后差[10]，一旦发生常常影响治疗效果，甚至威胁患者的生命。在选择手术治疗时，严格制定并执行“严于术前、慎于术中、善于术后”。严格做好咳嗽、排痰、肺复张及胸腔渗液排出不仅可降低肺部并发症的发生。同时也要降低心律失常、切口感染、脓胸和其他并发症的发生。食管贲门癌患者术前心电图无明显异常者术后出现心脏并发症的较少，且多为心动过速与房颤[11]，大多发生于因咳嗽、排痰不畅导致动脉血氧低患者。顺利度过咳嗽、排痰阶段，术后大多恢复较好，同时管理好术后电解质，极少发生心律失常。胃肠减压及十二指肠营养管适当迟拨，加强宣传，可以取得较为满意的效果[12]。

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