王明辉，王秀会

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市浦东新区周浦医院骨科，上海 201318)

微型锁定钢板内固定治疗多发掌骨粉碎性骨折

王明辉1，王秀会2

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市浦东新区周浦医院骨科，上海 201318)

目的探讨微型锁定钢板治疗多发性掌骨粉碎性骨折的疗效。方法自2010年1月至2014年3月共收治多发掌骨粉碎性骨折21 例，均为闭合性骨折，有4 例合并第5腕掌骨关节脱位，均采用切开复位微型锁定钢板固定，对伴腕掌关节脱位者则术中复位后同时行克氏针固定，术后指导患者进行功能锻炼。结果术后随访3～6个月，平均随访4个月，骨折愈合时间8～12周。按手指主动活动度功能评定，优16 例，良2 例，中2 例，差1 例，优良率85%。结论微型锁定钢板对于掌骨多发骨折是一种良好内固定，固定可靠，疗效满意，有利于患者手功能恢复。

掌骨；骨折内固定；锁定钢板

掌骨骨折一般多见于青壮年，临床上常用钢板固定掌骨骨折，通过坚强固定，利于患者早期功能锻炼恢复，越来越被广大骨科医师接受[1]。而对于复杂、多发粉碎掌骨骨折的手术入路、内固定选择及相关手术技术处理，文献报道相对较少。笔者自2010年1月至2014年3月，采用微型锁定钢板治疗多发粉碎掌骨骨折21 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21 例，男15 例，女6 例；年龄23～63 岁，平均36.7 岁。均为多发掌骨粉碎性骨折，其中第4、5掌骨骨折9 例，第2、3掌骨骨折6 例，第1、2掌骨骨折1 例，第3、4掌骨3 例，第3、4、5掌骨骨折2 例，有4 例伴第5腕掌关节脱位。受伤原因：交通伤12 例，重物砸伤4 例，机器挤压伤5 例。入院后常规CT及三维重建检查，了解骨折移位情况、骨折是否波及关节面及有无合并腕掌关节脱位。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，上臂上气囊止血带。手术切口一般选择相邻两掌骨之间直切口。对于第1、2掌骨骨折分别作掌骨背侧切口；对于第3、4、5掌骨干骨折，选择第3掌骨桡侧及第4掌骨尺侧2处直切口入路；同样对第2、3、4掌骨干骨折则选择第2掌骨桡侧及第3掌尺侧2处直切口入路；若为第4掌骨干粉碎骨折及第5掌骨颈骨折，切口始于第4、5掌骨之间近端，向远侧作直切口，在第5掌指关节水平弯向尺侧并向第5指近节稍延伸S型切口，分别切开腱旁筋膜和骨膜，显露骨折端，复位后钢板固定，钢板一般放于掌骨的背侧；对于第5掌骨颈骨折，钢板放于掌骨的尺侧。对于有合并腕掌关节脱位，同时进行切开复位后克氏针内固定，冲洗伤口，逐层闭合切口。

1.3 术后处理 术前30 min使用1次抗生素预防感染，止痛对症处理，术后无需外固定。对于合并腕掌关节脱位患者术后6周拔出克氏针，在切口疼痛能耐受的情况下行早期功能锻炼，根据X线所示愈合程度，逐步开始力量性功能锻炼。

2 结 果

所有患者均获得3～6个月的随访，平均随访时间4个月；骨折愈合时间为8～12周，平均约为10周，未出现骨折再移位及钢板、螺钉内置物松动。按中华医学会手外科学会上肢部分功能手指总主动活动度[2]评定，优16 例，良2 例，中2 例，差1 例，优良率85%。术后伤口无感染，无肌腱及神经损伤，有3 例第4、5掌骨骨折，其中第5掌骨为掌骨颈骨折，因钢板位置术后均出现不同程度屈伸功能障碍，1年左右取钢板，屈伸功能有所改善。

3 讨 论

3.1 术前伤情评估及手术时间 对于多发掌骨骨折，大部分是相对高能量损伤，术前需仔细对伤情进行评估，辅以CT及三维重建检查，明确骨折类型、骨折移位情况、骨折线是否波及关节面以及是否合并腕掌关节脱位，是术前准备重要环节。关于手术时间，只要皮肤软组织条件好，应尽早手术，有利于术后肿胀消退，改善早期手功能，同时也可以避免骨筋膜室综合征的发生。

3.2 手术入路、钢板放置位置及注意事项 对于手术入路，主要是根据掌骨骨折位置、钢板放置位置和局部皮肤软组织条件综合考虑。由于掌骨体较细，受到剧烈冲击后易引起骨折，由于屈肌力量较大，骨折常向背侧成角，故背侧为张力侧，特别是主要累及掌骨干及掌骨基底部骨折，钢板常规放置掌骨的背侧，术中显露及钢板放置均相对简单。在放置钢板中，注意钢板及螺钉勿影响伸肌腱活动，骨折两端可先行使用皮质骨螺钉，使钢板与掌骨能很好的贴合，减少对周围软组织的干扰，患者术后均能获得满意的手功能。本组有3 例患者均发生不同程度第5掌指关节功能障碍，且均为第5掌骨颈骨折。该3 例患者钢板均放置在掌骨背侧，可能是术中损伤腱帽组织及影响伸肌腱在掌骨头滑动所致。故对第5掌骨颈骨折患者调整钢板位置，改为第5掌骨尺侧，在切口上也相应进行调整。本组病例中，若为第4掌骨干及基底部粉碎骨折合并第5掌骨颈骨折，术中切口始于第4、5掌骨之间近端，向远侧作直切口，在第5掌指关节水平弯向尺侧并向第5指近节稍延伸S型切口，就能完全显露两处骨折端，完成复位及钢板的固定；同时注意勿损伤起自掌骨深横韧带的矢状束，该肌腱系缚于掌骨头背侧中央，若术中不注意将其损伤，随着时间推移，伸肌腱可向桡侧移位，致掌指关节不能伸直。对于掌骨多段粉碎骨折，尽可能放置较长钢板，才能达到一个可靠的内固定效果。在掌骨头的解剖中，其球形关节面位于掌侧，小部分背侧，故钢板放置中除了不能超出关节软骨面外，还要注意螺钉植入深度，勿穿出掌侧关节面，影响掌指关节活动，术中注意移动X线机辅助透视。

3.3 内固定的选择 对于掌骨骨折的内固定，赵根隆等[3]对微型钢板与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的疗效进行对比分析，比较手功能恢复优良率，指骨骨折两组差异无统计学意义，采用微型钢板内固定治疗掌骨骨折疗效有明显优势，可能是克氏针内固定骨折端复位效果及稳定性不如微型钢板所致。而对于锁定钢板与非锁定钢板的选择，从飞等及李建峰等报道[4，5]通过锁定钢板固定掌指骨折，达到即刻稳定效果，利于早期患者功能锻炼，也取得较好的临床效果。国外Barr[6]在文献报道中，通过生物力学测试，对粉碎性掌骨骨折进行6个皮质骨螺钉固定钢板，其强度相当于4个双皮质锁定螺钉固定强度，这样可以相对缩短钢板的长度，减少不必要的软组织剥离，从而减少对软组织损伤。笔者认为，对于多发掌骨粉碎性骨折软组织条件相对欠佳，通过锁定钢板固定，可尽可能减少软组织损伤，利于软组织修复，同样对骨折位置靠近头端或基底部，也能达到满意的固定效果，内固定松动发生率明显下降。锁定钢板相对于普通钢板其优势还在于可以通过微创固定方式，对明显移位骨折端稍加显露，无需大范围剥离，且锁定钢板可放置骨膜外，减少对骨折端血供破坏，利于骨折愈合，故对于多发的粉碎性骨折，锁定钢板有其明显的优越性。缺点是其费用相对较大，患者经济负担相对较重，故对于简单的掌骨骨折也可使用非锁定钢板固定。

总之，对于多发性掌骨粉碎性骨折，通过术前仔细伤情评估，选择良好切口入路，通过微型锁定钢板患者可获得满意手功能。

[1]陈波.微型钢板在掌、指骨骨折治疗中的应用[J].临床骨科杂志，2011，14(1)：103.

[2]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.

[3]赵根隆，刘文豪，曾开，等.微型钢板与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的疗效对比分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：90-91.

[4]从飞，张开放，许玉本，等.微型锁定加压钢板内固定治疗复杂性掌指骨骨折[J].中华手外科杂志，2013，29(2)：95-97.

[5]李建峰，赵民，赵亮，等.微型锁定加压接骨板治疗掌指骨骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(3)：360.

[6]Barr C，Behn AW，Yao J.Plating of metacarpal fractures with locked or nonlocked screws，a biomechanical study：how many cortices are really necessary[J].Hand，2013，8(4)：454-459.

R683.41

：B

2014-04-01

1008-5572(2014)11-1037-03

上海市浦东新区卫生和计划委员会科技发展专项基金资助(PW2014A-47)