清华大学医院（100084）要文娟

清华大学第二附属医院玉泉医院（100039）王曦

髋关节发育不良、髋关节半脱位、脱位是脑瘫患儿较常见的并发症，可严重影响患儿的步行能力，了解髋关节异常的严重程度对制定康复治疗策略、促进脑瘫患儿的康复具有重要意义。现将2010～2012年本院诊治的200例脑瘫患儿的骨盆正位片（双髋正位）资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 因行走姿势、步态异常收治入院，拍摄骨盆平片的脑瘫患儿为研究对象，按拍片的时间顺序抽取200份骨盆拍片，共计200例患儿（男136例，女64例），年龄6个月～14岁，平均年龄56.6个月。

1.2 脑瘫的分型 根据2002年2月第1版全国七年制《神经病学》规划教材依据运动障碍的性质和体征，临床分为5种类型：①痉挛型脑性瘫痪；②肌张力不全型脑性瘫痪；③手足徐动型脑性瘫痪；④共济失调型脑性瘫痪；⑤混合型。本组病例痉挛型脑性瘫痪患儿153例，其他类型47例。

1.3 脑瘫严重程度分级标准[1]①轻度：生活完全自理；②中度：生活部分自理；③生活完全不能自理。本组病例重度的57例，轻、中度143例。

1.4 拍摄骨盆平片方法 投照骨盆时，最佳体位是平卧，双下肢内旋中立位，髌骨垂直向上，骨盆无倾斜和旋转；假如存在单侧或双侧髋畸形难以放正时，需要确保两侧对称，如果髋屈曲或脊柱前凸时，可以使用软垫垫于屈曲的双大腿之下，以确保骨盆相对正常。

1.5 髋关节半脱位、脱位分级及发育不良标准 髋关节偏移百分比测定：从髋臼外缘做1条纵线，然后再做2条平行于该线的纵线，一条沿股骨头骨骺的外缘，另一条沿其内侧缘，用未被髋臼覆盖的股骨头的宽度除以股骨头的总宽度，所得结果再乘以100，该值就是偏移百分数。分级标准：偏移百分数5～25%为轻度半脱位，26～50%为中度半脱位，51～100%为严重半脱位，＞100%为全脱位。髋关节发育不良：表现为髋臼变浅，髋臼角加大，股骨头骨骺晚于健侧，外形较小而不规则，或伴有轻微外上方移位，沈通氏线不连续等。

2 结果

200例脑瘫儿骨盆正位片中, 双髋关节X线表现正常的120例（60%）；X线表现髋关节发育不良的46例（23%）；左髋关节半脱位7例（3.5%），右髋关节半脱位9例（4.5%），双髋关节半脱位15例（7.5%），脱位3例（1.5%）。痉挛型脑瘫儿153例（76.5%），髋关节半脱位31例（20.26%）、脱位3例（1.96%）。重度脑瘫儿57例（28.5%），髋关节半脱位20例（35.08%）、脱位3例（5.26%）。

3 讨论

脑瘫患儿髋关节异常X线观察指标很多，比较直观的不外乎髋臼发育，股骨头骺发育（或股骨头骺形态），股骨头骺与髋臼对应关系（或股骨头骺相对于髋臼移位）。已有研究结果[2]表明，脑瘫组与正常儿童组股骨头偏移百分比与颈干角有显著性差异，而髋臼指数和CE角（centeredge angle）无差异，提示股骨头偏移百分比与颈干角可作为早期发现髋关节发育问题的客观指标。股骨头偏移百分比易于测量，极少受股骨干旋转的影响且在不同观察者间有很好的可重复性、一致性。本文采用股骨头偏移百分比作为判断髋关节半脱位的标准。

痉挛型脑瘫患儿的姿势异常及肌肉韧带的变化，是引起髋关节不稳定的重要因素。痉挛型脑瘫儿童占脑瘫的60～70%[3]。本组21例髋关节半脱位脑瘫患儿均属于痉挛型和混合型，无共济失调型和手足徐动型患儿，其中痉挛型16例、混合型（痉挛+徐动）5例，共同特点是肌张力高、内收肌紧张。痉挛型脑瘫患儿由于长期内收肌肌张力增高，髋外展肌肌力和肌张力低下，引起髋关节内收，股骨头牵引向外。另一方面，脑瘫患儿开始步行的时间较晚，步行能力较差，固定髋臼的韧带和肌肉得不到锻炼，对股骨头的固定作用不足，从而引起髋关节半脱位。本组21例髋关节半脱位脑瘫患儿中，中、重度占71.4%，其中5例重度髋关节半脱位患儿中4例（80%）为重度脑瘫患儿，且大多发生双侧半脱位。李燕春等报道脑瘫患儿病情越严重，髋关节半脱位发生率越高[4]。这与本组患儿的情况相一致。

此外，本组患儿资料显示，随着年龄增长，髋关节半脱位也越严重，如2～3岁时患儿多为轻度半脱位，4岁以上患儿多为中、重度半脱位。其原因可能与中、重度脑瘫患儿运动障碍明显，站立行走时间晚，甚至不能站立行走，与双下肢长期处于内收、内旋位有关。随着年龄的增长，髋臼发育落后于股骨头，股骨头逐渐脱离髋臼形成半脱位。

髋关节发育不良、髋关节半脱位被认为是髋关节脱位前期表现，正常情况下股骨头骺与髋臼的发育需要有正常的机械应力来维持，中、重度脑瘫患儿运动发育迟缓，缺少自身的重力和运动的机械刺激，是脑瘫患儿髋关节发育不良的重要因素。加之多数患儿有内收肌痉挛或挛缩因素存在，股骨头骺受力不均，骺外侧受力较强，发育良好；骺内侧受力较弱，发育较差；同时股骨粗隆骨骺也受力不均衡。本组部分脑瘫患儿特别是不能站立和行走的患儿表现出髋臼发育不良，颈干角大，股骨头骺形态异常。综合的因素使患儿髋关节不能及早负重，也不能保持身体的重力线与股骨持重线之间有正常的力矩，就有可能使髋关节从早期的发育不良发展为半脱位以致脱位。

髋关节半脱位可以导致步行时髋关节不稳定，引起步态异常。对髋关节半脱位的治疗目前主要是通过降低肌张力、刺激固定髋关节的肌肉韧带的发育、增加髋关节的稳定性等手段纠正髋关节半脱位。对一些康复训练不能纠正的患儿，可以选择矫形器，甚至手术等手段。总之，髋关节发育不良、髋关节半脱位、脱位是脑瘫患儿较常见的并发症，可严重影响患儿的步行能力，了解髋关节异常的严重程度对制定康复治疗策略、促进脑瘫患儿的康复具有重要意义。X线检查分级可为选择治疗方法提供参考。