许累欣，张欣，章云童，王攀峰，许硕贵，张春才

(1.定陶县人民医院骨一科，山东 定陶 274100；2.第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433)

锁骨中、外1/3交界处为骨折好发部位，常移位较明显，且易伴随1块以上碎骨折块。对于此类粉碎性锁骨骨折，单纯采用钢板固定的手术中常面临复位操作困难。自2010年8月至2011年10月，山东定陶县人民医院骨科联合第二军医大学长海医院骨科将镍钛形态记忆合金弓齿钉应用于治疗复杂锁骨粉碎骨折中，不仅降低了骨折复位难度，且使骨折断端由传统钢板固定的一过性静态加压转变为持续的动态加压，利于骨折愈合，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例，男25 例，女11 例；年龄22～65 岁，平均43.5 岁。致伤原因：摔伤19 例，交通伤11 例，重物砸伤6 例。骨折按Edward分型[1]，AⅢ型29 例，BⅤ型7 例。左侧16 例，右侧20 例。均为闭合性损伤。合并症：多发性肋骨骨折5 例，肺挫伤2 例。手术时间：伤后8 h～3 d，平均1.2 d。

1.2 手术方法 采用颈丛麻醉，取沙滩椅位，以骨折断端为中心沿锁骨体表投影做长度6～8 cm切口，逐层切开，显露锁骨并向上方少许推开骨膜，显露骨折端并清理断端间的软组织铰链，减少对骨折块上附着的骨膜的剥离，尽量保护碎骨折块的残留血运。骨折粉碎为3～5块。复位时先确定碎骨折块对位关系，将记忆合金髋臼三维内固定系统(acetabular tridimentional memory fixation system，ATMFS)中的弓齿钉置于冰水中约3 min，张开其钉齿状结构，卡于碎骨块和近折端或远折端之间以固定，使碎块与其临近的骨折端之间达到解剖复位。再用40℃热水喷洒弓齿钉，因其自身的记忆性而收缩产生对骨折块之间的持续加压作用。经弓齿钉固定后，粉碎的骨折转变为简单的骨折，再将锁定钢板置于锁骨上方，骨折线两侧依此钻孔、测深，拧入长度合适的锁钉螺钉。检查锁骨活动，骨折端稳定，无微动。冲洗切口，充分止血后逐层缝合。

1.3 术后处理 静脉应用抗生素预防感染1～2 d。肩带保护患肢2周，之后按照主动、渐进、增强的原则进行肩关节活动。1个月后复查X线片，逐渐增加肩关节活动度。3个月后再次复查X线片，骨折线模糊并达到骨折临床愈合标准后返回正常工作并定期随访。

1.4 疗效评价 a)术后定期拍X线片观察骨折愈合情况，观察骨折达骨性愈合的时间。b)采用美国加州大学肩关节评分[2]肩部功能进行评价：满分35分，包括疼痛(10分)、功能活动(10分)、前屈活动度(5分)、前屈肌力(5分)和满意度(5分)，分数越高表明肩关节功能越好。c)用SF-36生活质量问卷调查表[3]分别评价肩部功能及生活质量。

2 结 果

术后随访9～23个月，术后6～7个月均达骨性愈合。美国加州大学肩关节评分30～33分，平均31.3分；SF-36生活质量问卷调查评分87～93分，平均89.5分。随访期间内无感染、钢板断裂、再次骨折及胸廓下口综合征等并发症发生，无局部疼痛、畸形等远期并发症。

3 讨 论

锁骨骨折为发生率较高的创伤，占全身骨折的5%～10%。早年多采取非手术治疗，如手法复位“8”字绷带、双圈法固定、三角巾悬吊等，制动时间长。因长期处于强迫体位，多数患者难以坚持而常自行拆除外固定，使得疗效不可靠。手术治疗目前有克氏针内固定、钢板内固定等方法。锁定加压钢板的出现使得锁骨粉碎性骨折的手术疗效明显提高，其锁定螺钉可与钢板结合为一个整体，转移螺钉与接骨板之间的力矩，合理分散应力，避免应力集中而使骨板疲劳折断，应用颇为广泛。

然而，对于存在多个碎骨块的粉碎性骨折，术中仅依靠钢板和螺钉常难以达到满意复位及固定，常须结合丝线、钢丝捆扎，复位难度高，常常不能达到理想复位。而仅仅是在达到锁骨主干对位对线之后依靠捆绑使碎骨折块勉强贴附于骨折端之间，碎骨块受其所附着的软组织影响，互相之间难以形成骨愈合所需要的压应力。不仅使得手术时间延长、增加感染风险，而且导致骨折复位丢失及骨折畸形愈合、不愈合的风险增高。采用拉力螺钉固定的方法可处理较大的骨片，但对于体积较小的碎骨折块操作起来十分困难，极易导致骨块进一步劈裂。

镍钛形状记忆合金材料具有强度高、耐磨蚀、生物相容性好、无毒及特有温度记忆形变的特性。因其具有一般金属所不具备的特殊性质，近年来广泛应用于医学领域。在低温下变形后，随温度上升即能恢复母相所记忆的形状，伸缩率在20%以上，疲劳寿命达107次[4]。曾经形状记忆合金环抱形固定器广泛应用于骨科手术，包括锁骨骨折。但环抱器形态较大，对骨膜的剥离及软组织血供破坏较多，导致骨折愈合慢，现应用已逐渐减少。

ATMFS[5]是由第二军医大学长海医院骨科研制的一系列镍钛形态记忆合金内固定器械，其制造材料含镍50%～53%，其余为钛，板材厚2 mm。弓齿钉即ATMFS内固定系统中最常用的一种固定器，它由一个弓形臂杆(可分为正弓和反弓两种方向)及臂杆两端与臂杆弯曲成约60°左右的齿钉组成。齿钉的直径最小可为1.5 mm，最大可达3.0 mm。可随骨折块大小挑选合适齿径，可随骨折块的形状不同挑选正弓或反弓方向塑形齿钉与臂杆之间的角度。在0℃冰水低温中浸泡约3 min即可张开齿钉与臂杆之间的角度，植入骨组织后，通过40℃左右的热水进行加温，齿钉便逐渐恢复到原来所记忆的角度，对骨折端产生加压作用，使得骨折端靠拢。弓齿钉具有小巧灵活、操作简单、固定可靠等优点，在体积较小的碎骨折块上钻孔时不易导致其再次劈裂。

结合本组治疗我们认为，对于粉碎程度较重的锁骨骨折，在手术中处理粉碎骨折块时先使用弓齿钉进行复位固定，仅须在骨折块上各钻一直径为1.5 mm左右的小孔，在骨膜上做一微小切口，便能将弓齿钉的两只弯齿分别卡于小孔内，将碎骨块恢复为整体，操作简易，使复杂性骨折变为简单骨折，复位难度降低，对骨膜的剥离少，保护了骨折块的血运。同时，镍钛形态记忆合金的温度形变效应使弓齿钉能够对骨折块产生持续、动态的断端加压，而不同于钢板的一过性静态加压，促进复杂、粉碎的骨折块的愈合及术后早期功能锻炼。

本组病例的临床随访结果表明，应用锁定钢板结合镍钛形态记忆合金弓齿钉治疗锁骨粉碎性骨折，可取得满意的疗效，是一种较为理想的治疗方式。

参考文献：

[1]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：199.

[2]Amstutz HC，Sew Hoy AL，Clarke IC.UCLA anatomic total shoulder arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，1981(155)：7-20.

[3]Ware JE Jr，Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey(SF-36)[J].Med Care，1992，30(6)：473-483.

[4]曹开乾.钛镍形状记忆合金在医学中的应用[J].科技广场，2011，23(11)：137-139.

[5]牛云飞，王家林，张春才，等.骨盆髋臼三维记忆内固定系统对犬骨盆弓状线部骨折力学性能的影响[J].中国骨伤，2007，20(7)：452-454.