刘秀琴 谢丽金

1 病例资料

患者，女，72岁，因“右侧股骨颈骨折”需行全髋关节置换术。既往有高血压病史十余年，最高血压180/110 mmHg，平时不规则服用卡托普利片、尼莫地平片以及阿司匹林片等药物，血压控制不理想;偶有头晕、心慌等不适，休息后好转，心功能2级。本次摔伤前曾有短暂黑曚史。否认有糖尿病、冠心病、脑卒中等相关疾病。入院后完善相关检查:血常规、电解质、血糖、肝肾功能未见明显异常;D-二聚体为13.5 mg/L。胸片提示双肺纹理增粗，心电图(ECG)提示ST-T改变;心脏彩超提示左室舒张功能减退，射血分数(EF)为56%;双下肢深静脉彩超提示右侧胫前静脉、胫后静脉“云雾状”回声缓慢流动。术前访视时测得患者双上肢血压差距明显，右侧140/80 mmHg，左侧100/60 mmHg，左侧锁骨上窝闻及血管杂音，桡动脉搏动明显弱于右侧，经胸部磁共振血管成像(MRA)排除主动脉夹层，行颈部血管彩超提示双侧颈总动脉内斑块形成，其中左侧颈总动脉分叉处斑块约0.4 cm×0.8 cm，管腔狭窄约50%;左侧锁骨下动脉起始处强回声斑块。经神经内科会诊后考虑为锁骨下动脉盗血综合征(SSS)。

患者经适当优化治疗后于全麻下行手术治疗。8:30进入手术室，选择右上肢测量血压，每2 min 1次;除ECG、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)外，同时监测气道压以及呼气末CO2分压(PETCO2)。入室时生命体征:无创血压(NIBP)为156/78 mmHg，HR为87次/min，SpO2为95%，ECG未见明显异常。适当扩容后环甲膜穿刺，静脉序贯推注咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪酯0.24 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和罗库溴胺0.6 mg/kg后行气管插管。术中持续泵入得普利麻以及瑞芬太尼，依手术刺激强度和血液动力学状态调整泵速，静注维库溴铵维持肌肉松弛。……