天津医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室(300070) 付晓萌 崔 壮 李长平 龚 卉 张 姝 马 骏

急性心肌梗死作为心内科危重疾病之一，其发病急骤、病变速度快、致命风险高等特点不仅给患者带来身体及精神负担，其高额医疗费用也给患者造成了经济上的压力。目前多数研究采用多元线性回归法分析心肌梗死患者住院医疗费用的影响因素。本文通过新灰色关联法与结构变动度分析对天津市2008-2011年参保急性心肌梗死患者住院费用进行研究，了解其内部影响因素，为我市进一步有效控制住院医疗费用，减轻患者“看病贵”负担提供参考依据，现将分析结果报告如下。

资料与方法

1.资料来源

为排除物价因素对不同年份住院医疗费用的影响，本研究以2011年为基准，参照国家统计局发布的居民消费价格指数(CPI)[1]调整其他各年度的费用数据。2008-2011年AMI患者人均费用构成如表2所示。

表1 2008-2011年急性心肌梗死(塞)患者基本分布情况(人次，%)

表2 2008-2011年AMI患者人均住院医疗费用(元)及构成比(%)

2.分析方法

(1)新灰色关联分析计算方法[2-3]

①确定参考数列与比较数列

本文以各年人均总费用为参考数列，记为X0(k)，其余各单项费用为比较数列，记为Xi(k)，(i=1,2,3,…,9)。其中k取1～4，分别代表年份2008-2011年。

②计算差数列，寻找最大绝对差(△nax)与最小绝对差(△min)

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|(k取值同上)，依次计算出maxΔi(k)与minΔi(k)，具体见表3所示。

表3 2008-2011年住院医疗费用的差数列及最大、最小绝对差值

③计算关联系数

④计算关联度(βi)，确定关联序

(2)结构变动度分析方法[4-5]

①结构变动值(value of structure variation，VSV)

VSV=Xi1-Xi0(i：费用项目序列号；0：期初；1：期末)，其中Xi0表示期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi1表示期末第i项费用占总费用的构成比(%)。

②结构变动度(degree of structure variation，DSV)

DSV=∑|Xi1-Xi0|,(i=1,2,3,…,9)

③年均结构变动度

年均结构变动度=DSV/n(n为比较期数)

④结构变动贡献率

反映某项费用变化对医疗费用支出结构变动影响的大小。

结果与分析

1.新灰色关联分析

(1)数列绝对差及关联系数

由表3可以看出，四年间数列绝对差值取得最小值与最大值的费用项目保持一致，分别为医用材料费和输全血费。

(2)关联度(βi)及关联序

AMI患者各单项费用关联度及相对应的关联顺序如表4所示，4年总费用中各部分费用比重与人均费用构成顺位一致，即按与总费用相关性由大到小排序，位居前五位的依次是医用材料费、药品费、治疗费、检查费和床位费。

表4 2008-2011年人均住院费用关联度及关联序

2.结构变动度分析

(1)住院医疗费用的构成情况

如表2所示，2008-2011年AMI患者住院总费用构成中均是医用材料费用所占比重最大，2008年已达51.80%，且逐年上涨，2011年达到55.58%，然后依次为药品费、治疗费和检查费，其中药品费和治疗费逐年下降。检查费在2009年存在下降的波动点，继而反弹增加。

(2)住院医疗费用结构变动值及变动度

将2008-2011年分为4个区间，每一个区间VSV和DSV列于表5，其医疗费用结构变动度分别为5.43%，3.59%，3.17%，10.44%，各部分费用综合变化情况逐年减少，年均结构变动度为3.48%。

(3)不同费用项目的结构变动贡献率

2008-2009年，引起AMI医保住院患者医疗费用变动的主要费用为医用材料费、药品费和检查费，结构变动贡献率依次为42.01%，37.11%，8.36%。2009-2010年、2010-2011年两个时间段，除医用材料费用仍为主要影响因素外，药品费、检查费、治疗费的贡献比率增加。其中2009-2010年治疗费为最主要影响因素，贡献率为31.24%，其他依次为检查费与医用材料费。2010-2011年，药品费代替医用材料费居于首位，其贡献率为30.37%。结合2008-2011年综合情况，使AMI参保患者住院费用发生较大变动的是医用材料费、药品费和治疗费，三者累计贡献率为82.44%，详见表6所示。

表5 2008-2011年AMI患者结构变动值及变动度

表6 2008-2011年参保AMI患者住院医疗费用结构变动贡献率(%)

讨 论

已得到广泛应用的灰色关联分析法可使呈现灰色特性的资料各内部因素指标量化，获得较为直观的内因分析结果。有相关研究表明[6-7]，新灰色关联法对于处理量纲与指标值数量级相同的数据，结果更接近真实值。本研究中涉及的患者住院医疗费用符合上述条件，因此研究结果具有可信性。

通过结果分析可以发现，4年间参保AMI患者医用材料费比重过半，占总费用的54.14%，其他依次为药品费(21.84%)、治疗费(12.43%)、检查费(8.82%)和床位费(1.48%)。新灰色关联分析结果也显示，医用材料费是影响住院医疗费用的最主要因素，且其他费用顺位与4年AMI患者费用构成比例次序一致。这说明AMI患者住院医疗费用构成并不合理，医用材料费比重过高，4年平均价格达16940.78元，与现有研究结果一致[8]。笔者认为主要有以下几方面原因：首先，AMI患者由于其病情的严重性，通常需要进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及支架植入术[9]，在医生诱导或病人主观认知不够的情况下，患者在选择医用材料过程中会出现“越贵越好”的选择倾向性，更中意价钱高于国产支架的进口支架，造成整体住院费用偏高。其次，随着经济发展，新材料、新技术开发使得医用材料生产成本增加，加上诸如冠状动脉支架等的高价医用材料[10]，经销商间存在价格联盟，降低了医用材料流通的市场透明度，造成价格虚高，间接给患者造成经济负担。

结构变动分析则通过结构变动值、结构变动度及贡献率等指标综合反映住院医疗费用变化总体特征，在卫生决策、推行医改体制、控制费用等方面具有较好的使用价值和意义。

从结果看，引起住院医疗费用改变较大的仍为医用材料费用，2008-2011四年间结构变动贡献率高达36.21%，这和新灰色关联分析法所得结果一致。如表5所示，2008-2011年引起住院费用变化较大的依次为医用材料费、药品费、治疗费、检查费及手术费。医用材料费和手术费在每个时间段均呈正向变动，药品费均呈负向变动，而治疗费与检查费的变动方向正好相反。结果显示，距离现在最近的2010-2011年区间较前两个时间段相比，AMI患者各部分住院费用中，有增加趋势的费用项目增幅在减小，有下降趋势的费用项目降幅在增加，且变动度要低于前两个区间，说明近年来AMI患者的住院费用变化态势较为平稳。究其原因，可能是2010年中华医学会结合我国具体情况，更新并制定了《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[11]，其中对AMI有了更为明确的定义，且规范了诊断标准和诊疗流程，使AMI治疗具备标准临床路径，标准改变后的应用在短时期内出现不同于前一时期的现象。住院医疗费用中成分血费、床位费、其他空栏费及输全血费对结构变动影响较小，对总费用的影响较其他费用微弱。

综上所述，我市在控制AMI患者住院医疗费用时应首先重点加强对医用材料使用的管理与控制，医生和医疗卫生机构应给予患者充分说明和正确引导，避免病人对进口材料的盲目使用。其次在流通环节上要严格控制进销差率，避免由患者承担通过中间环节产生的不合理费用。最后，从表1也可看出，AMI患者多集中于二、三级医院，且检查费、治疗费及药品费所占比例居高不下，过度医疗会引起价格管理制度的“额外补偿”，造成医疗费用升高，因此政府应加大投入，合理引导资源配置与整合，尽量减少或避免针对AMI患者的“以药养医，以器养医”情况出现。

参 考 文 献

1.中华人民共和国国家统计局国家年度数据(2008-2011)[EB/OL]http://datastatsgovcn/workspace/index?m=hgnd.

2.陈祝萍.新灰色关联法对高额住院费用的影响因素分析.中国病案，2010，11(6)： 36-38.

3.卢劲新.灰色关联法对住院费用影响因素的分析.重庆医学，2008，37(18)： 2099-2100.

4.宋燕，卞鹰.住院医保患者的医疗费用结果分析.中国卫生政策研究，2010，3(12)： 24-27.

5.梁晚福，马庆红，沙卫芹.结构变动度在医保住院患者医疗费用结构分析中的应用.现代医院，2010，10(5)： 134-136.

6.周霞，王鹏.灰色关联分析在医学中的应用.辽宁中医杂志，2006，33(8)： 938-939.

7.刘媛媛，崔壮，李长平,等.两种灰色关联法对心绞痛患者住院医疗费用影响因素的分析比较.中国卫生统计，2012，29(4)： 551-555.

8.刘媛媛，马骏，李长平,等.心肌梗塞患者医疗费用及其影响因素分析.中国公共卫生，2013，29(3)： 322-324.

9.Joynt KE,Blumenthal DM,Orav EJ,et al.Coronary Intervention with Utilization and Outcomes Associaction of Public Reporting for Percutaneous among Medicare beneficiaries with Acute Myocardial Infarction.JAMA,2012,308(14):1460-1468.

10.赵洪强，任文琦，乔岭梅.综合医院医用材料使用现状调查与分析.中国社区医师，2011，13(05)：226-227.

11.中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-687.