曹海霞，范建高

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肝硬化患者营养评估及营养支持治疗*

曹海霞，范建高

肝硬化；营养不良；营养评估；治疗

肝硬化患者的营养不良包括蛋白质营养不良（PM）、蛋白质-热量营养不良（PEM）以及混合型营养不良等三种类型，以PEM最为常见。营养不良的发生常常是多种因素综合作用的结果，包括食物摄入不足及合成和吸收障碍、高分解代谢状态和营养物质代谢障碍等。肝硬化患者营养不良的发生率高达80%[1]，失代偿期肝硬化患者则几乎100%有营养不良。营养不良不但增加肝硬化患者腹腔积液、感染以及食管胃静脉曲张破裂出血的发生率，而且延长患者住院天数并增加全因病死率。正确评估肝病患者的营养状态并进行有效的临床干预，不但可以减少并发症的发生率和疾病负担，而且可以提高肝硬化患者的生活质量，延长其生存时间[2，3]。因此，临床医生必须重视肝硬化患者营养状态的评估及营养支持治疗。

1 营养评估

营养不良是影响终末期肝病患者临床结局的重要预后因素。在临床上，代偿期肝硬化患者的营养评估很容易被忽略，而晚期肝病患者因腹水及下肢浮肿等因素则会影响很多常规方法对营养状态评估的准确性。营养不良可表现在人体多个系统，不同评价指标和评价方法所反映出的侧重点不同，至今尚缺乏公认的营养风险和营养状态评估标准。建议常规对住院的肝硬化患者通过多项指标综合评估其营养状态。

1.1 病史采集包括患者膳食的调查，临床症状，食物过敏和不耐受史，用药史，吸烟饮酒史，精神病史，以及近期体重和腰围的变化。

1.2 体格检查包括人体学指标，毛发稀疏脱落、皮肤指甲的改变、肌肉萎缩、水肿和腹水，以及有无维生素和微量元素缺乏的体征。常用的人体测量学指标包括体质量指数（body mass index，BMI）、上臂围（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）、三头肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）和手握力（handgrip strengh，HGS）。根据测量值占正常参考值的百分比可区分营养不良的程度，百分比范围在90%～80%为轻度，79%～60%为中度，＜60%为重度。我国成人BMI正常值为18.5～23.9 kg/m2。鉴于肝硬化患者常常存在腹水和浮肿，推荐使用校正的BMI（BMIc）评估患者营养状态。Campillo et al[4]认为对于没有腹水的患者，BMIc＜22 kg/m2为营养不良，轻度腹水患者BMIc＜23 kg/m2提示存在营养不良，大量腹水者BMIc＜25 kg/m2提示可能存在营养不良。人体测量方法简便、经济，但其正常值范围可受种族、家庭、出生体质量和环境因素等影响。

1.3 实验室评估指标血浆蛋白水平可反映机体内脏蛋白营养状况。最常用的指标为白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。对于终末期肝病患者，大多伴有腹水等并发症，临床上多予以输注白蛋白或血浆，因此可能影响患者的实际评价结果。前白蛋白半衰期短，在营养不良时反映迅速，能敏锐地反映出蛋白摄入情况。转铁蛋白质量浓度易受肝肾功能、感染、妊娠、贫血、铁贮备等因素的影响，使其在评价营养状态上存在一定的局限性。

肌酐-身高指数（creatinine height index，CHI）是指受试者24 h尿肌酐排出量占同身高标准体质量24 h尿肌酐排出量的百分比，可反映肌肉蛋白储备情况。终末期肝病患者因大量腹水而严重影响体质量时，CHI亦不受其影响，可弥补BMI的缺陷。但该指标受肾功能的影响。当肾功能不全时，尿中肌酐的排泄量降低，不再适用于此法。

在正常情况下，外周血淋巴细胞总数（total lymphocyte count，TLC）占白细胞总数的20%～40%，进食减少、营养不良和应激反应均可使淋巴细胞计数下降，TLC可作为间接评定机体营养状况的指标，但这些指标不能够准确评估患者的体细胞质量和体脂含量，患者可能在检测指标异常之前就已经存在了某种程度的营养不良。

1.4 人体组成分析体细胞质量（body cell mass，BCM）是评估晚期肝病患者营养状态的一项有意义的指标。可通过生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA），相角（PhA）测定，双重能量X线吸光测定法（dual-energyX-ray absorptiometry，DEXA）等方法评估脂肪和非脂肪等的组成成分[5，6]。但由于这些方法成本高，不易操作，对其研究较少，因此临床应用不多。

1.5 综合营养评估方法主观全面评价法（subjective global assessment，SGA）是1987年由Detsky et al[7]提出并应用，主要指标包括近2周体质量变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、有无应激反应、TSF、肌肉消耗及有无踝水肿。2006年欧洲临床营养学与代谢营养学会（ESPEN）推荐[8]将SGA应用于肝病患者的综合营养评估，以指导临床营养支持干预。SGA临床操作简单，应用广泛，但SGA在很大程度上依赖患者的主观判断，且省略了人体测量和生化检查，降低了SGA的准确性。基于这种情况，伦敦皇家自由医院于2006年制定了改良SGA[9]，在传统的SGA基础上增加了BMI、MAMC和膳食改变情况，在一定程度上提升了其准确性。

营养风险筛查NRS-2002是ESPEN推荐使用的营养筛查工具，也是迄今为止唯一基于128个随机对照试验和具有循证医学基础的营养筛查工具。包括4个方面的评估内容[10]，即BMI、近期体质量变化、膳食摄人情况和疾病的严重程度，可用于检测患者是否存在营养不良及发展为营养不良的风险，总分≥3的患者需考虑存在营养风险。但因NRS-2002包含了BMI，故对于一些无法站立或有严重腹水的患者不适用，降低了它的实用性。因此，建议对住院患者在48 h之内用NRS-2002进行营养风险评估，同时用SGA对有营养风险患者的不良临床结果进行预测[11]。

目前的各种评价方法均有其优缺点，无论采纳何种方法，评价者需要在准确性与简便性中寻找一个“平衡点”。建议临床医师在选用一种整体评价方法的基础上，同时结合生化指标或人体测量等其他指标综合评价，旨在选出有效的整合方法，及时、准确地判断慢性肝病患者有无营养风险及营养不良的程度，以指导临床营养支持方案的制订。

2 营养治疗的概述

2.1 治疗目标经过营养支持治疗后，肝硬化患者的营养状态、感染发生率、免疫功能状态、氮平衡及围手术期病死率都会随之改善。营养治疗是最有效的，尤其在严重营养不良、慢性肝性脑病、失代偿期肝病的患者。肝硬化患者营养治疗的目标是纠正先前存在的蛋白-能量营养不良，减轻机体代谢负担，通过提供氮及热量，同时补充足够的维生素及微量元素，促进肝脏的再生及肝功能的恢复，避免发生腹水及肝性脑病。

2.2 实施路径如果没有禁忌证，一般建议肠内营养。事实上，大部分患者均可耐受肠内营养。如胃肠道功能正常，鼓励口服摄入。如果病人口服摄入不够充分和足量，可考虑鼻胃管或鼻空肠管内鼻饲4～6 w。若不能对患者行肠内营养，可考虑肠外营养。但是，在实际工作中，临床医生在选择营养途径的时候往往是受很多条件限制的。

2.2.1 肠内营养营养治疗的目的是改善营养状态，纠正营养缺陷。在营养不良的早期阶段进行干预，可改善患者预后。无出血的曲张静脉不是肠内营养的禁忌证[12]。但是，如果有活动性出血，则不能放置营养管。不建议对肝硬化腹水患者行胃造瘘术，以避免发生腹膜炎及腹水渗漏[12]。肠内营养要优于肠外营养，因其成本低、感染并发症少、可以保持胃肠道粘膜的完整性、防止肠道菌群移位。在肝硬化患者，肠内营养可以改善患者的营养状态及肝功能，减少并发症，延长生存期。最近有关的Meta分析表明[13]，尽管肠内营养不会减少患者的病死率，但是对疾病有潜在的治疗效果。内科患者经肠内营养可改善氮平衡，外科患者经肠内营养可减少术后并发症的发生[14]。

2.2.2 胃肠外营养只有在肠内营养不安全或无法实施时，且患者需要禁食72 h以上者，才可考虑肠外营养[12，15]。外周静脉肠外营养可以用于提供高达2 w的部分或完全的营养，而经中心静脉的肠外营养适合长期的治疗或者有液体限制的患者。肠外营养的患者有并发感染的风险，且容易造成胆汁淤积，进一步加重肝功能损害，使胃肠道闲置，肠粘膜免疫屏障进行性衰竭。另外，肠外营养的患者更多见严重的高血糖、液体储留、酸碱失衡、电解质紊乱。因此，不建议首选肠外营养，可作为肠内营养不能实施患者的备选方案。ESPEN指南建议[12，15]，肠外营养适用于晚期的肝性脑病尤其是IV期患者，特别是吞咽、咳嗽反射功能失调及无保护气道的患者。近期的临床试验表明[14]，肠外营养有助于减轻内科患者的黄疸，接受肠外营养的外科患者可减轻腹水或感染的发生。

2.3 实施方案ESPEN推荐肝硬化患者能量摄入标准为35～40 kcal·kg-1·d-1，蛋白摄入1.2～1.5 g· kg-1·d-1。另外，若有急性疾病发作或潜在慢性肝病急性发作，建议增加蛋白摄入及能量摄入，以改善患者的蛋白-能量不良。

2.3.1 蛋白质的摄入肝硬化患者蛋白摄入1.5 g· kg-1·d-1是安全的，对于代偿期肝硬化患者，这个蛋白的摄入要求通过正常饮食是可以达到的，不需要限制碳水化合物、蛋白或脂肪的摄入。在失代偿期肝硬化患者，常常推荐额外增加饮食摄入。先前的观点认为，这些患者需严格限制蛋白的摄入，以避免发生肝性脑病。但是后来的研究发现，限制蛋白摄入后，会引起肌肉代谢增加，导致血氨升高及肝性脑病加剧。一项随机临床试验表明，蛋白摄入在1.2 g·kg-1·d-1可以防止肌肉的代谢，不会加重肝性脑病。根据2006年ESPEN共识，轻度肝性脑病（I期和II期）不应作为饮食或蛋白摄入限制的依据，但是对于严重的肝性脑病（III期和IV期）患者应限制蛋白质的摄入量。

2.3.2 碳水化合物和脂肪的摄入即使是在糖尿病或胰岛素抵抗的患者，也不应限制碳水化合物的摄入。事实上，约40%～50%晚期肝病患者均存在胰岛素抵抗相关的糖尿病，病因各不相同，包括慢性高胰岛素血症、酒精中毒性所致胰腺损伤、肝脏糖原储存能力减少和肌肉血糖摄入受损。推荐肝病患者每日进食富含碳水化合物的饮食4～6餐。在非蛋白能量供应中，碳水化合物和脂肪各占50%。

2.3.3 维生素及矿物质的摄入慢性肝病患者的营养治疗不仅要考虑蛋白-能量营养不良，更不能忽视特殊微量元素的缺乏。晚期肝病患者常存在微量元素的缺乏。骨质疏松是肝硬化常见的并发症之一。对于胆汁淤积性肝病患者，一般建议补充1200～1500 mg钙和400～800 IU的维生素D。同时也建议补充双磷酸盐。缺乏维生素A会导致夜盲症和干眼症，故建议肝病患者每4 w补充100 000～200 000IU维生素A。建议晚期肝病患者每4 w补充10 mg维生素K。在晚期肝病有腹水或液体潴留的患者，建议钠的摄入低于2～3 g/d。另外，晚期肝病患者易出现自发性细菌性腹膜炎、内毒素血症、肝性脑病和上消化道出血等并发症，与肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加引起肠道细菌移位有关。因此，补充益生菌、益生元和合生素等能恢复肠道菌群平衡，降低血氨和胆红素水平，改善凝血功能，逆转轻微肝性脑病。

2.3.4 氨基酸的补充需要肠外营养的患者可以在市场上购买到特定疾病的氨基酸混合物，但是有关必需氨基酸和非必需氨基酸的比例是否合适目前不确定。一项在646例肝硬化患者的研究显示，使用支链氨基酸（BCAA）颗粒补充的患者（12 g/d×2年）相对于使用标准蛋白摄入的患者，可以减少组合终点的死亡或肝移植，但是对于静脉曲张破裂出血和肝癌死亡，则无显著性差别。另外，BCAA的补充有助于改善患者的生活质量。因此，对于性脑病患者，推荐使用BCAA。

3 特殊人群的营养支持治疗

3.1 酒精性肝病酒精性肝病患者的营养不良很常见，尤其是维生素和微量元素的缺乏，包括维生素A、D、B1、B6、叶酸。营养不良的病因主要是酒精对蛋白能量代谢异常的影响及酒精直接对小肠粘膜功能及吸收的影响。EASL及AASLD均推荐对于所有酒精性肝炎及晚期酒精性肝病患者的营养状态应进行评估，包括维生素及微量元素缺乏的问题。酒精性肝病患者的临床管理主要集中在戒酒，加强富含蛋白及能量的营养支持治疗。鼓励酒精性肝硬化患者多餐制饮食，特别强调夜间加餐及早餐，目的是为了改善氮平衡。酒精性肝病患者合并肝性脑病，加强营养支持治疗可改善其预后。对于部分重度酒精性肝炎患者，通过口服补充是很难达到蛋白能量的摄入标准，需加强肠内营养，可联合使用激素。

3.2 肝性脑病肝性脑病患者能量摄入时机对于减少糖异生非常重要，白天均匀小餐和深夜复合卡路里的点心将使机体蛋白质利用最小化。白天禁食时间不应超过3～6 h，鼓励1天中均匀分配小餐。目前，还不能确定深夜点心卡路里的量和配方，但应该包含至少50 g复杂碳水化合物。对于重度肝性脑病患者，建议低蛋白或无蛋白饮食，推荐富含植物蛋白及含BCAA丰富的饮食。可发酵的益生元纤维可能对肝性脑病患者的神经精神表现有较好的改善作用，一般鼓励患者每日进食含有25～40 g纤维的饮食。

3.3 肝移植营养不良是等待肝移植患者的常见问题，也是肝移植术后死亡及并发症的主要危险因素。患者营养不良会增加手术中失血过多、ICU住院时间过长、及总的住院时间延长、及病死率增加。目前的观点认为，营养不良不是肝移植的禁忌证。研究发现，酒精性肝病患者无论是否存在营养不良，肝移植后的生存率无明显差别。但是，对于移植病人的营养不良的治疗各大移植中心目前没有统一的方法及指南，对于这些患者应强调营养状态的评估及积极治疗。英国移植协会就非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者肝移植的处理方案发布了指南，NASH相关肝硬化患者无论是由于肝细胞癌还是晚期肝病行肝移植，肝移植的标准或适应证与国际标准一致，肝移植患者的BMI没有确定的界限。存在腹水及外周水肿时，BMI的界定更需调整，不推荐晚期肝病患者行减重，以防营养不良；所有接受肝移植的NASH患者，必须与重症酒精性肝炎一样需营养学专家进行营养状态的综合评估，如果存在营养不良，则应加强营养支持治疗。

总之，营养不良在肝硬化患者中普遍存在。营养不良不仅是肝硬化的并发症，而且对疾病的自然转归和近期及远期预后都有重要影响。因此，对于肝硬化患者评估营养状态至关重要。但是，这些患者因同时存在腹水及水肿，故营养不良的评估存在一定的难度。内科医生应该充分重视肝硬化患者的营养状况，综合患者病史、体征、实验室指标、人体测量学指标及特殊的营养评估方法，尽早发现营养不良并准确判断其临床类型以及可能存在的微生素和微量元素缺乏，并及时给予这类患者特定的营养支持治疗，从而提高临床疗效，改善患者的预后。

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（收稿：2014-06-06）

（校对：陈从新）

Nutritional assessment and support treatment of patients with liver cirrhosis

Cao Haixia，Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，Key Laboratory of Children’s Digestion and Nutrition，Xinhua Hospital，Shanghai JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Liver cirrhosis；Malnutrition；Nutritional assessment；Treatment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.004

国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（2012CB517501）；上海市科委创新行动计划（1041195630）；上海交通大学医学院基金（13XJ10021）；中国肝炎防治基金会资助项目（cfhpc20132061）

200092上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科/上海市儿童消化与营养重点实验室

曹海霞，女，33岁，医学博士，主治医师。主要从事慢性肝病防治研究。E-mail:caohaixia204106@126.com

范建高,E-mail:fanjiangao@gmail.com