梁洁 刘宏雨 兰艳青

老年痴呆是一种严重的退行性脑疾患，其临床特征是进行性认知功能障碍［1］。有报道，发展中国家老年痴呆症状严重，发病率是以前认识的约两倍，中国年发病率约24%［2］，而老年痴呆患者随着病情发展，常伴有不同程度的吞咽困难，尤其是血管性痴呆(vascjlar dementia，VD)者和痴呆晚期者，患者往往需要长期鼻饲以保证营养的均衡及药物摄入，但由于长期鼻饲常会出现吸入性肺炎、鼻饲管堵塞、鼻咽部损伤等并发症，本研究通过对长期鼻饲的老年痴呆患者60例通用综合管理表对并发症的原因进行分析及时给予护理干预措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年3月至2011年12月石家庄市第一医院神经内科收治的老年痴呆患者60例，其中阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)32例，VD28例，均长期留置鼻饲管(2～24月)，其中男31例，女29例;年龄60～94岁，平均年龄(77±8)岁。

1.2 方法 由工作5年以上的护士组成鼻饲管理小组，对60例长期鼻饲的老年痴呆患者进行详细的鼻饲管理记录，采用表格记录法。

1.2.1 置管记录:包括置管时间、方法、置鼻饲管时采取的体位情况以及采取那种方式验证胃管法;鼻饲管留置时间，拔管方式。

1.2.2 患者生命体征记录:重点观察体温、呼吸情况。注意体温与置管的关系，呼吸是否平稳，有无呼吸急促、痰鸣以及痰液颜色、量等情况。

1.2.3 胃肠道症状:是否有胃潴留、呃逆、呕吐、消化道出血、腹胀、腹泻或便秘情况。

1.2.4 鼻饲过程记录:包括鼻饲量;鼻饲温度、速度;鼻饲成分。

1.2.5 并发症判定标准:①管饲期间营养液经口鼻腔溢出为呕吐;②每隔2 h开放鼻饲管时，如果有营养液向外流出即为反流;③胃潴留 ＞100 ml，肠鸣音减弱或消失，腹部膨隆，叩诊有鼓音即为腹胀;④腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄不成形;⑤呕吐咖啡色胃内容物、黑便或呕吐物、粪便标本隐血阳性为消化道出血;⑥根据咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、肺部体征并结合血常规、胸片确诊有无吸入性肺炎;⑦血糖、电解质紊乱及维生素缺乏为代谢性并发症。

2 结果

60例长期鼻饲的老年痴呆患者中吸入性肺炎的40例/次(66.7%)，呃逆12例/次(20.0%)，消化道出血的4例/次(6.7%)，腹胀50例/次(83.3%)，腹泻10例/次(16.7%)，便秘5例/次(8.3%)，口腔溃疡4例/次(6.7%)，代谢性并发症者6例/次(10.0%);同时出现两种并发症者8例/次(13.3%)，合并三种及三种以上并发症者28例/次(46.7%)。

3 并发症的原因分析

3.1 机械性并发症

3.1.1 吸入性肺炎:长期鼻饲患者并发吸入性肺炎发生率为76%［3］，且误吸可导致急性呼吸窘迫综合征，致死率40%～50%［4］。误吸可以是毫无知觉地发生或有先兆，但有50%～70%的患者多是在无症状的情况下发生的，鼻饲患者的误吸率高达5.7%，特别是传统的鼻饲方法［5］。通过鼻饲管综合管理记录表发现，吸入性肺炎为长期鼻饲并发症的主要危险并发症。相关因素:①鼻饲时体位:老年痴呆者多由于理解、沟通困难，患者鼻饲时常常不能配合，而反复置管者吸入性肺炎发生率高，我们采取左侧卧位、右侧卧位和坐位法三种方法交替进行鼻饲管置入，这种置管法对患者的配合要求低，鼻饲管置入成功率高。即患者第1次置鼻饲管时采取左侧卧位，鼻饲管1个周期后(一般为1个月1周期)，再次置管时就不可采用左侧卧位法，而要采取坐位法置管，再下1周期时需采取右侧卧位法。采用何种卧位方法置管必须在鼻饲管理记录表中详细记录。②鼻饲管的长度:有文献报道:胃管置于食管内增加反流，置于幽门以下可减少反流［6］。对老年吸入性肺炎患者采用鼻肠管鼻饲法，减少了恶心、呕吐、反流、误吸、胃潴留的发生率，提高了老年吸入性肺炎患者的鼻饲效果［7］。可见延长鼻饲管置入胃内长度或改用鼻肠管均能减少误吸的发生。③验证鼻饲管在胃内的方法:教科书上有三种验证鼻饲管在胃内的方法，但是那种方法在前，那种方法在后并没有详细列出和说明，我们通过总结，首先采取的方法是将鼻饲管末端放置盛有清水的碗中观察是否有气泡逸出，要注意的是鼻饲管末端只能浅浅的斜插入水的表面，管腔径口1/2在水里，1/2在水外，不可将管全部插入水中，以免胃内过度排空等原因所致的管腔内负压将水吸入鼻饲管中，误入气管;其次是用注射器向鼻饲管内注入气体，在腹部胃区听诊是否有气过水声;最后采取抽吸胃液法;不管采取那种卧位法置管，验证鼻饲管在胃内时都必须将患者放置平卧位，这点很重要，因为侧卧位时鼻饲管末端贴在胃黏膜上的几率最大，或由于侧卧位时鼻饲管受压，也就是验证时无法观察到是否有气泡逸出和气过水声。首先采取鼻饲管末端置入水中法，是最先排除误入呼吸道，因为老年痴呆患者尤其痴呆晚期患者咳嗽反射减弱，有时鼻饲管插入气管患者没有明显的呛咳、呼吸困难的表现。抽吸胃液法放置最后，是因为老年痴呆患者大多由于长期卧床，咳嗽时气管内痰液不能咳出体外，一部分咽入胃内，导致抽出胃液有黏液，不能确定是在胃内还是气管内。④鼻饲管拔管方式:我们采取分段拔管法［8］，经过临床实践对减少吸入性肺炎的发生确实有利。

3.1.2 鼻饲管堵塞:淤积的营养液凝固可致胃管堵塞。因此每次管饲前要回抽胃液，确保鼻饲管位置正常，喂营养液前后用20～30 ml温水冲洗鼻饲管。鼻饲药物时必须充分磨碎，药物应与少量鼻饲液混合后注入，不同药物分开注入。制作营养液时应将肉类、蛋、菜类食物充分搅碎过滤。

3.2 胃肠道并发症

3.2.1 鼻饲液反流:杨丽等［9］研究鼻饲时抬高床头40～60°或延长胃管置管深度，能有效降低老年卧床鼻饲患者的食物反流。袁建梅［10］将鼻饲置管长度与食物反流关系作了探讨，发现延长置管10 cm，能减少食物反流。我们采取鼻饲管置入长度为患者发际至剑突下再加10 cm长度，鼻饲时坐位或将床头抬高40～60°，进餐后30～60 min再放下床头，进餐后30 min内不翻身、拍背以及变换体位等措施均能减少鼻饲液的反流。

3.2.2 腹胀:由综合管理记录表统计数据观察，腹胀占长期鼻饲并发症首位，常因:输注鼻饲液速度过快、量过大、患者卧床时间长、鼻饲牛奶等少纤维素食物等有关。有研究表明:每次鼻饲量300～400 ml，间隔3～4 h对于老年鼻饲患者是安全可靠的，而且患者有饱腹感，符合老年鼻饲患者的生理需要［11］。我们通过采取延长鼻饲时间，避免一次输注量大于400 ml法以后，患者腹胀明显减轻。

3.2.3 呃逆:据我们观察长期鼻饲者中发生呃逆者不少原因:①和鼻饲时鼻饲管的刺激有关;②和消化道出血有关;③和鼻饲时冷空气进入或鼻饲液温度过低刺激均有关;有文献报道:拔除鼻胃管或调整鼻胃管的位置后，呃逆症状自行缓解［12］。还有文献报道:呃逆发生后24 h左右出现消化道出血［13］，即呃逆是消化道出血的早期表现，所以出现呃逆后必须密切观察病情，同时积极查找呃逆原因，并立即采取措施终止呃逆，防止病情进一步恶化。

3.2.4 腹泻:使用高渗性饮食、鼻饲液温度过低刺激肠蠕动加快，营养素配方不佳或注入速度过快患者不能耐受，鼻饲液配制过程中污染可致腹泻。针对性护理干预:鼻饲液现用现配，在营养师指导下进行膳食配制，保证鼻饲液新鲜、无污染。鼻饲液现配制时采取无菌操作，在低温冰箱保存放置时间不超过24 h;鼻饲前加热鼻饲液(38～40℃)，鼻饲后用温开水冲洗胃管，避免鼻饲液积存在管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。翻身等暴露腹部的护理操作时注意腹部保暖，经常清洁口腔，避免人为引起肠道感染;腹泻严重时暂停管饲，使胃肠道充分休息，同时予便常规检查以确定是否为单纯性消化不良还是肠炎导致的腹泻，注意保持水、电解质平衡。每次排便后用温水清洗肛周，保持皮肤干燥、清洁，防止局部破溃［14］。

3.3 代谢性并发症原因 多为强调营养的补充，其配方中呈高糖成分或长期鼻饲饮食而突然停止者可引起血糖波动，高血糖或低血糖均可直接影响预后，严重的可危及患者生命。护士要正确掌握血糖、尿糖测量方法，根据病情及医嘱每天测血糖2～3次，每周测尿糖1～2次，根据血糖、尿糖及食品交换分类表中的等值食品交换来调整鼻饲配方，并配合使用药物治疗，一般高血糖在1～3 d内可得到控制。渗透性腹泻、尿糖或摄水不足引起高钠血症性脱水;要素饮食缺乏维生素、微量元素等［15］。渗透性腹泻鼻饲液应在营养师的指导下，根据病情及有关实验室检测结果进行个体化调配。

经鼻饲综合管理表观察60例患者发现，老年痴呆患者长期鼻饲并发症中吸入性肺炎危险性最大。误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因，鼻胃管鼻饲易发生误吸，从而加重吸人性肺炎病情［16］。而吸入性肺炎和恶心、呕吐、鼻饲液反流导致的误吸相关，通常在误吸48 h后就会发生肺炎［17］。鼻饲液反流又和胃潴留、呃逆、腹胀相关，可见并发症的发生是相互关联的。护理干预应贯穿在鼻饲管置入的整个过程，当一种并发症发生时，就应该想到可能会出现下一种并发症，便于及时采取预防措施。

通过我们对老年痴呆长期鼻饲的综合管理得知，老年痴呆长期鼻饲患者并发症的发生不可能完全避免，但通过积极地观察和干预，能改善老年痴呆的生活质量，减少并发症的发生，尽可能地延缓病情发展。

1 王维治主编.神经病学.第5版.北京:人民卫生出版社，2005.266.

2 黄堃.发展中国家老年痴呆症状严重.健康报，2012，5月25日第一版.

3 吴玉花.长期鼻饲50例分析及并发症护理.中国误诊学杂志，2008，8:4930.

4 王丹凤.昏迷患者鼻饲误吸的原因分析及护理对策.现代中西医结合杂志，2008，17:2867.

5 朱萍，杨丽娜.老年人住院期间误吸的预防.解放军护理杂志，2006，23:41.

6 俞森洋.老年吸入性肺炎.中华保健医学杂志，2011，13:1-3.

7 范槐芳，李海燕，方毕飞.鼻肠管鼻饲法在老年吸入性肺炎患者中的应用效果观察.护理与康复，2012，11:159-160.

8 刘宏雨，梁洁.脑血管疾病患者留置胃管两次拔除方式探讨.护理学杂志，2011，26:38-39.

9 杨丽，侯惠如.老年鼻饲患者鼻-食管反流预防护理进展.护理学报，2009，16:20-21.

10 袁建梅.鼻饲置管深度与食物反流关系的探讨.护理与康复，2008，7:376-377.

11 谭英葵，张燕燕，黄美香.老年鼻饲患者每次鼻饲量及间隔时间的研究.护士进修杂志，2010，25:303-305.

12 周灵芳，江毅卿，余玲萍.急性卒中继发呃逆73例原因分析.心脑血管防治，2010，10:314-315.

13 藤国志，宋镭，李东群.脑卒中患者顽固性呃逆与消化道出血相关性分析.中国医药导报，2008，5:43.

14 李志菊.鼻饲患者发生并发症的原因及预防的研究进展.解放军护理杂志，2006，23:39-41.

15 汤红玲，金玉珍，项安凤.护理干预预防昏迷患者鼻饲并发吸入性肺炎44例效果观察.齐鲁护理杂志，2009，15:20-21.

16 范槐芳，李海燕，方毕飞.鼻肠管鼻饲法在老年吸入性肺炎患者中的应用效果观察.护理与康复，2012，11:159-160.

17 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22:199-207.