杨汉宇，岑燕遗，冉 建，梁丽霞，董庆龙（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

胸腔循环热灌注能有效治疗由非小细胞肺癌导致恶性胸腔积液，从而提高患者的生存率和生活质量[1]。标准疗程为3次，每次间隔24小时。据目前国内外文献报道，胸腔循环热灌注均采用气管插管全身麻醉。然而气管插管或拔管时均可引起交感神经兴奋，心率增快、血压升高等，且短时间内多次行气管插管会对气道造成反复的损伤[2]。研究探讨喉罩在循环胸腔热灌注术中应用的安全性与可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年10月～2013年3月104例行胸腔循环热灌注治疗患者，男76例，女28例，年龄35～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者均已行经胸腔镜下探查活检加胸腔置管术，经病理检查证实为恶性肿瘤。排除标准：患者拒绝、严重的心血管性疾病、活动的神经系统疾病、插管条件评估（Mallampatis试验）＞Ⅲ级、术前有咽喉痛病史。电脑分段随机生成随机序列号，在手术前1天，患者被随机分配到喉罩组（L组）和气管插管组（T组），并对患者及主管外科医生均保密。L组与T组患者年龄、性别、体重指数、ASA分级差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般情况

1.2 麻醉方法与手术操作：①所有患者麻醉前30 m in肌内注射咪达唑仑0.05 m g/kg和阿托品0.01 mg/kg。手术室温度控制在24～26℃。患者进入手术室后取平卧位，开放静脉通道，输注乳酸林格溶液，速度10 m l/（kg·h）。飞利浦IntelliVue MP40监测仪监测Ⅱ导联心电图、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和鼻咽温度（TEMP），麻醉深度监测使用脑电双频指数（BIS）监测。作桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压（ABP）。右颈内静脉作深静脉穿刺置管，连续测量中心静脉压（CVP）。待各项监测指标平稳后，行静脉诱导。费森尤斯卡比协奏曲静脉麻醉输注工作站静脉靶控（TCI）输注丙泊酚，设定血浆靶浓度3 μg/m l，待丙泊酚效应室浓度达到3 μg/m l时，缓慢注射舒芬太尼0.4 μg/ kg。1 m in后静脉推注顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，3 m in后L组插入喉罩（维力30～50 kg 3号，50～70 kg 4号），T组插入气管导管（维力单腔气管导管，男性8.0号，女性7.5号）。通气模式为容量控制（MCV）潮气量VT 8 m l/kg，频率13次/m in，FiO250%。术中维持静脉把控输注丙泊2.5～3 μg/m l、酚瑞芬太尼2 ng/m l。手术结束时停止所有麻醉药物输注。②循环胸腔热灌注方法，胸腔引流管分别置于腋后线第7肋或第8肋间与腋前线第3肋间。用保瑞医疗BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统作热灌注治疗。胸腔引流管分别与体外循环管道连接成环路，用48℃灭菌注射用水预充胸腔及管道，胸腔内灌注液引入BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统进行热交换，再将加温过的灌注液泵入胸腔，循环泵流量1 000～1 500 m l/m in，灌注时间为60 m in，灌注液量2 000 m l。术毕吸净胸水，留置胸腔引流管接水封瓶。

1.3 观测指标：动脉血气分析 分别测量所有患者麻醉前、麻醉诱导5 m in（T1）、灌注开始后15 m in（T2）、30 m in（T3）、60 m in（T4）、麻醉苏醒30 min后（T5）动脉血气分析。记录pH值、动脉氧分压PaO2、动脉二氧化碳分压PaCO2。记录麻醉诱导前（T0）、插入喉罩/气管导管后1 m in（T1）、3 m in（T2）及灌注开始后15 m in（T3）、60 m in（T4）、拔除喉罩/气管导管前（T5）、拔除喉罩/气管导管后1 m in（T6）、3 m in（T7）手术结束后麻醉苏醒30 m in（T8）的MAP、HR、TEMP、SpO2、BIS值和CVP测定值。记录灌注结束至麻醉完全苏醒时间Tr（以BIS值＞90，且患者能对答切题、对吞咽与抬头指令有反应作为苏醒时间）。记录拔除喉罩或气管导管后躁动、呛咳、咽痛、声音嘶哑、反流误吸的发生情况。

1.4 统计学方法：使用SPSS 19.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组动脉血气分析结果在T1、T2、T3、T4和T5时间pH值、PaO2、PaCO2差异无统计学意义（P＞0.05），T组T1、T2、T6、T7时的MAP及HR明显高于L组（P＜0.05），T组的Tr明显长于L组（P＜0.05），见表2。拔除喉罩或气管导管后躁动、呛咳、咽痛的发生率T组明显高于L组，见表3。两组均无声音嘶哑、反流误吸的发生。

表2 两组患者的MAP、HR和TEMP的变化（±s）

表2 两组患者的MAP、HR和TEMP的变化（±s）

注：与L组比较，①P＜0.01，②P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP（mm Hg） T组 99.6±12.4 114.6±11.6① 107.2±10.5①88.3±10.6 81.3±8.6 87.6±9.2 106.3±10.4② 101.6±10.7② 97.3±11.9 L组 99.3±13.1 70.1±9.8 70.5±8.7 87.6±9.2 81.6±10.7 84.1±7.3 92.2±10.2 88.3±12.6 100±13.7 HR（次/min） T组 81.4±8.9 99.4±17.6① 93.6±13.7② 90.1±16.2 93.2±13.4 87.8±10.1 98.7±11.3② 92.6±12.5② 80.3±7.1 L组 82.7±10.1 78.3±9.2 78.4±11.8 93.1±16.0 94.5±14.2 86.9±7.4 87.5±9.2 85.8±12.9 81.4±11.7 TEMP（℃） T组 36.2±0.3 36.2±0.4 36.2±0.3 36.8±0.5 37.7±0.8 37.2±0.6 37.2±0.6 37.2±0.6 36.2±0.4 L组 36.3±0.2 36.3±0.2 36.2±0.2 36.8±0.7 37.8±0.7 37.2±0.7 37.2±0.7 37.1±0.7 36.1±0.5

表3 术后结果[例（%）]

3 讨论

胸腔循环热灌注利用其凋亡介导癌细胞杀伤作用、热疗后机体免疫功能增强和灌注液的物理冲刷作用这3种机制，对肺癌并恶性胸腔积液疗效确切，可明显延长患者的生存期，提高患者生存质量。但治疗过程会对患者生理、心理产生剧烈的影响：单侧液气胸、肺顺应性下降、通气阻力上升、肺水肿、纵膈移位、CVP上升、体温升高和心律失常等[3]。因此需要采取适当的麻醉方法及完善的监护与管理。

目前国内外文献报道，胸腔循环热灌注均采用气管插，置入单腔导管或者双腔支气管导管全身麻醉术中肺隔离行单侧肺通气。然而单肺通气会引起低氧血症、通气阻力增加引起肺损伤等并发症。特别对于胸腔循环热灌注患者，当灌注侧胸腔液体量上升加上重力的作用会使纵隔进一步向通气侧偏移，导致通气侧肺顺应性下降、机械通气压力上升、增加肺损伤的几率；同时纵膈的摆动会加重血流动力血不稳定。所以本研究中对照组采用置入单腔气管导管，术中双肺通气。然而气管插管或拔管均可引起交感神经兴奋，HR增快、BP升高等，需要使用更多的麻醉药物来预防应激反应[4]。

本研究中，喉罩组与气管插管组两组患者在麻醉诱导后、热灌注术中及复苏阶段的血气分析结果差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种方法通气效果接近。而与L组相比，T组患者在麻醉诱导及复苏阶段的血流动力学波动明显高于L组，且复苏时间较长、术后躁动及咽痛等并发症高于L组，此结果与以往的报道相似。胸腔循环热灌注术标准疗程为3次，间隔治疗时间为24 h。短时间内反复气管插管与拔管，会增加呼吸道损伤与气管插管并发症的发生几率，如咽痛、喉返神经损伤、杓状软骨脱位等。

喉罩是一种新型通气道，插入时无需暴露声门和进入气管，因此不损伤唇齿与声带，不影响气管黏膜纤毛运动，同时避免了气管插管时对会厌、舌根和咽喉肌肉的机械性刺激，诱导与复苏过程血流动力学平稳[5-6]。使用喉罩者与气管插管相比亦可减少术中所用肌松药等麻醉药物，复苏更迅速、平稳。本研究中，L组患者复苏时间明显快于T组。

另外，本研究中观察发现，由于患者需多次接受胸腔热灌注治疗，胸腔引流管会由于纤维组织等发生堵塞导致引流不畅，当胸腔内灌注液量超过2 000 m l时，患者通气压力明显上升，CVP上升，血压下降。其原因是单侧胸腔内灌注液量过多时导致单侧肺严重压迫、纵膈向对侧偏移、压迫血管导致回心血量减少。当通气压力超过20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）喉罩通气可能会发生漏气。此时需停止灌注，调整胸腔引流管，必要时重新放管，保证引流通畅。在确保引流通畅的前提下，本研究中所有喉罩通气组患者均无发生漏气与大量气体进入胃部导致胃胀等并发症。使用Pro seal喉罩或SLIPA喉罩亦可减少此类并发症的发生[7-9]。

综上所述，在胸腔循环热灌治疗的麻醉中，与气管插管比较，使用喉罩可减少呼吸系统的并发症，使围术期心血管系统更平稳，麻醉复苏时间更快。喉罩更适合于短时间内接受多次胸腔循环热灌注治疗的患者。

[1] 康明强,林培裘,陈志哲,等.循环胸腔热灌注治疗肺癌胸水及其机制探讨[J].中华医学杂志,2001,10(81):1176.

[2] 包启业,张良成,吴 薇,等.循环胸腔热灌注治疗肺癌胸水的麻醉[J].临床麻醉学杂志,2006,22(4):700.

[3] 盛继红,程先进,曾志勇,等.胸腔热灌注治疗的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志,2010,26(2):324.

[4] 周 玲,疏树华,方 才.SLIPA喉罩和气管插管全麻在腹腔镜胆囊手术中的应用比较[J].临床麻醉学杂志,2011,27(1):44.

[5] Young B.The intubating laryngeal-mask airway may be an ideal device for airway control in rural trauma patient[J].Am J Emergmed,2003,21(1):80.

[6] Siddiqui NT,Khan FH.Haemodynam ic response to tracheal intubation via intubating laryngeal mask airw ay versus direct larygoscopic tracheal intubation[J].J Pak Med Assoc,2007,57(1):11.

[7] M iler DM,Camporota L.Advantages of Proseal and SLIPA airways over tracheal tubes for gynecological laparoscopies[J].Can J Anaseth,2006,53(1):188.

[8] Keller C,Brimacombe J,Bittersohi J,et al.Aspiration and the laryngeal mask airway:three cases and a review of the literature[J].Br J Anaesth,2004,93(2):579.

[9] 庄志刚,王秀岩,杨润桃.SLIPA喉罩与气管插管在乳癌根治术中应用的对比研究[J].吉林医学,2011,4(32):2120.