氟斑牙漂白的研究进展

2014-04-02石磊董青王琳

河北医药 2014年4期

关键词：氟斑牙冷光牙面

石磊董青王琳

·综述与讲座·

氟斑牙漂白的研究进展

石磊董青王琳

氟斑牙；祛氟剂；漂白；冷光美白

牙齿变色包括局部因素造成的个别牙齿变色和全身因素引起的多个或全口牙齿的变色，如氟斑牙、四环素牙等[1]。冷光漂白是改善氟斑牙着色的的方法之一，为提高氟斑牙漂白效果，减少不良反应，本文就氟斑牙漂白的临床应用现状和研究进展做以综述。

1 氟斑牙的病因、分类、诊断标准和流行病学情况

1.1 病因氟斑牙是地方性慢性氟中毒的一个突出表现。地方性慢性氟中毒是一种危害比较严重的地方性慢性中毒性疾病，主要累及骨骼和发育的牙齿，出现骨病变的严重的慢性氟中毒，被称为“氟骨症”，而仅出现牙齿病变的慢性氟中毒，则被称为“氟牙症”。正常的牙齿为有光泽的黄白色，而氟牙症在临床上表现为釉质上出现着色的斑块和缺损，又称作“氟斑牙”或“斑釉牙”[1]。

氟斑牙表面有一个局限或弥散的云雾状不规则透明层。该层的表面层矿化程度较高，其下层为不同程度的矿化不全区，显示有多孔性。如果多孔性组织体积占的较大，釉质表面就会塌陷，形成窝状缺损。矿化不全区可伴有不同程度着色。着色是由于氟斑牙萌出后釉质基质遇光发生化学变化和/或外来色素的渗入所致[1]。

1.2 分类和诊断标准在氟牙症的临床和流行病学调查中已用过多种氟牙症的分类和诊断标准，如Dean分类法、Smith分类法、TF分类法等[1]。目前临床研究中较多使用的Smith分类法是将氟斑牙分为白垩型(轻度)、变色型(中度)和缺损型(重度)3型，适用于流行病学调查和大面积筛选。白垩型诊断标准为牙面失去正常光泽，出现不透明斑块；变色型诊断标准为牙面出现黄色、黄褐或棕褐色；缺损型诊断标准为除上述改变外，牙面还出现浅窝或坑凹状缺损或因磨损使牙失去正常外形[1]。

1.3 流行病学调查情况第二次全国口腔健康流行病学抽样调查氟斑牙的患病率：农村为10.23%～12.16%；城市为4.18%～5.21%，农村高于城市。其中天津市患病情况最重，不同年龄组和城乡人群的总氟斑牙指数分别为1.29～1.9，患病率为47.5%～78.1%，属中等度流行。其他省市氟斑牙指数均在0.2以下，患病率在7.5%以下[1]。

2 氟斑牙漂白治疗的疗效及维护

氟斑牙色素沉着的位置较为表浅，属于外源性染色。其传统治疗包括磨除酸蚀涂层法、复合树脂修复法[2]。这些方法具有疗程短、显效快等优点，但存在对牙体组织损伤较大、树脂易脱落或崩瓷等缺点[3]。目前，对氟斑牙的脱色治疗主要是采用外漂白技术[4]，对牙体硬组织无明显损伤，且较少造成牙髓不可逆改变，成为目前较为流行的牙齿漂白方式[5]。

2.1 氟斑牙漂白治疗的临床疗效氟斑牙的漂白，在研究初期，使用各种不同浓度的磷酸或盐酸来酸蚀牙面，从而使牙面变白，但是这样的操作使患者的敏感不适增加[6]，人们发现可以采用以过氧化氢为主要成分的氧化还原方法来进行漂白，为了对比两种方法，周楠等[7]用Beyond 冷光美白法与盐酸脱色作对照，认为Beyond冷光美白仪对氟牙症脱色有效、安全、快速。实验中轻中度着色的氟牙症牙经一次治疗即可获得满意效果。重度着色氟牙症的一次治疗虽大多数可获得5个VITA色阶以上的提高，但直观上与病员的期望还有差距，在2～4周后进行第二次治疗会在第一次的基础上再有3个色阶以上的提高，最终也可获得患者满意的效果。韩晓虹等[8]为评价Beyond冷光牙齿漂白治疗仪治疗氟斑牙的疗效，接诊氟斑牙患者28例，治疗全部有效，其漂白效果可提高到VITA 比色板的4～10个色阶,色泽自然,表面光滑,且未出现牙龈损伤,4例患者感到轻微的牙齿敏感,停药1～2 d 后症状消失,重度氟斑牙的首次漂白效果不太理想,漂白效果只提高到VITA比色板的4个色阶，1周后进行了第2次漂白，再增加3个色阶，得到了满意效果。以上研究结果提示：冷光催化的以过氧化氢为主要成分的漂白方式比之前的盐酸漂白方式有效。

为了增加漂白效果，有人用冷光催化，还有人采用激光催化。为了比较两种催化方法的疗效，过劲松等[9]观察了Beyond冷光漂白(加祛氟剂)与信频Nd:YAG激光漂白治疗氟斑牙的临床效果，结果对中、重度氟斑牙，冷光漂白组的色阶提高值及有效率高于激光治疗组。认为：Beyond冷光漂白治疗中、重度氟斑牙效果优于信频Nd:YAG激光。以上研究提示：采用波长介于480～520 nm的高强度蓝光，在隔除了一切有害的紫外光于红外线制成的冷光对漂白剂氧化还原反应的催化效果由于信频Nd:YAG激光。

漂白的方法层出不穷，家庭漂白也出现在了氟斑牙的漂白方法中。有研究报道，通过一年的连续追踪观察，过氧化脲家庭漂白方法对治疗氟斑牙表面的轻度着色斑块有效率为100%，中度有效率为94.29%，重度有效率为86.21%。认为家用过氧化脲凝胶治疗氟斑牙着色斑效果显著[10]。王林虎等[11]通过半年观察对比Beyond 冷光漂白仪进行漂白和奥伦漂白剂家庭漂白治疗两种方法漂白效果，冷光漂白组的脱色显效率为87.5%，对照的家庭漂白组的显效率为52.5%，两者差异有显著性。得出结论：Beyond冷光漂白对氟斑牙脱色有效，且安全、快速。李萍等[12]同过为期半年临床实验对比了Beyond 冷光漂白方法和家庭漂白法治疗氟斑牙的疗效，冷光漂白组显效率为80%，家庭漂白组显效率为40%，2组对比，有显著性差异。认为Beyond 冷光漂白对氟斑牙脱色疗效显著，且安全、快速。也印证了王林虎的观点认为与其它漂白剂相比采用冷光照射于漂白剂联合作用的Beyond 冷光漂白对氟斑牙脱色疗效显著，且安全、快速。

单纯的冷光漂白对轻中度氟斑牙有效，对重度氟斑牙疗效欠佳。祛氟剂的问世使这一状态得到改善，主要成分包括强脱色剂和再矿化剂，治疗过程中利用强脱色剂去除氟斑牙表面色素沉着，再矿化剂填补牙釉质表面在脱色治疗后遗留的空隙，减少色素再附着，并保护牙釉质表层，有较好的治疗效果。

祛氟剂结合冷光漂白对氟斑牙的脱色有效且安全快速[13，14]。过氧化氢等过氧化物漂白主要是通过氧化还原反应来完成的，祛氟剂Ⅰ液主要成分是盐酸，含有盐酸的漂白剂漂白的实质是釉质表层的溶解，表层脱矿的同时将色素物质带走。陈晖等[15]研究得出结论：Beyond冷光美白结合祛氟剂治疗中、重度氟斑牙有良好的临床疗效，Beyond冷光美白对中、重度氟斑牙疗效不佳。以上研究结果提示：对于中重度氟斑牙，采用酸蚀的方法于氧化还原的方法相结合可以得到较好的治疗效果。

总之，目前氟斑牙的漂白治疗，还没有一种公认的最为有效，安全的治疗方法，对氟斑牙的漂白方法还有待进一步的研究。

2.2 氟斑牙漂白治疗的维护刘进[16]报道，牙齿代谢2年后，漂白牙齿颜色的稳定性有反跳现象。然而也有人发表了不一样的报道，李萍等[17]对12例氟斑牙冷光美白后1年复查，显效率和有效率无改变。

漂白疗效持续多久及漂白后再着色的发生成为了人们关注的问题。但对于漂白疗效持续多久的研究未见有准确报道。大多数临床研究认为疗效的持续于患者的饮食习惯密切相关。为了解决氟斑牙漂白治疗后再着色问题，付军[18]采用氟斑牙漂白羟磷灰石再矿化后及氟斑牙漂白羟磷灰石再矿化加膜后2种方法的再着色实验，观察复发情况。结果：羟磷灰石再矿化后再着色与对照组(未矿化)比较差别不大；羟磷灰石再矿化加膜后再着色与对照组(矿化不加膜)比较差别较大。结论：羟磷灰石再矿化加膜后可有效减轻再着色复发问题。目前对于漂白后如何处理牙面来维持疗效减少再着色还没有一种完善的治疗方法，还有待进一步的研究。

3 氟斑牙漂白对牙釉质、牙髓和牙周组织的影响

3.1 对牙釉质的影响氟斑牙的漂白处理是在牙面釉质表面进行的，张慧[19]通过建立小鼠氟斑牙模型观察到，氟斑牙祛色剂可以造成氟斑牙牙釉质面粗糙，矿物质含量及显微硬度下降；但经过2周的唾液再矿化可使釉质硬度，钙、磷值及钙/磷比值达到脱色前水平。氟斑牙祛色剂配合再矿化剂治疗可快速回复牙面的光滑度、硬度及钙、磷含量；唾液对牙齿的再矿化2周达到较理想水平。王孟博[13]的研究中报告 Beyond祛氟剂及联合应用Beyond冷光美白能使牙釉质表面脱矿、粗糙；矿物质含量有下降，但对显微硬度无影响；经矿化治疗可以促进表面钙磷沉积。为其临床应用得出安全性报告。以上研究提示：单一的漂白或者联合漂白，都会对牙面产生影响，包括矿物质含量、粗糙度等，但这些影响都是可以随着时间的延长逐渐恢复的，为了缩短恢复的时间，可以采用矿化治疗的方法，其它的方法还有待进一步探索。

3.2 对牙髓和牙周组织的影响牙齿敏感是漂白常见的并发症。有研究指出，虽然Beyond冷光美白剂中含有脱敏成分，但是临床上有部分患者仍会出现较为明显的牙髓刺激症状，表现为一过性的牙齿酸痛或延迟性牙齿过敏反应[20]。周楠等[7]用Beyond 冷光美白仪及配套的冷光美白剂对实验组30 例患者466 个氟牙症牙进行漂白,对照组30 例患者469 个氟牙症牙以常规的盐酸脱色作对照。实验组有8例(26.7%)患者牙齿有轻度酸疼不适感，对照组有17例(56.7%)患者出现不同程度的牙齿酸痛感，两者差异显著。得出结论：Beyond冷光美白仪对氟牙症脱色有效、安全、快速。王林虎等[11]研究发现40例冷光美白的氟斑牙患者中有4例患者有1例轻度牙龈酸胀不适感，1 d内完全消失；3例患者牙龈保护剂在龈缘处封闭不严，出现龈缘发白现象，2 h内恢复正常。以上研究结果表明：采用过氧化氢为主要成分的氧化还原方法进行的漂白方式对牙髓的刺激较盐酸的酸蚀漂白方式要小，通过在漂白剂中添加疏水成分同时采用完全隔离牙龈的方式，可以做到不刺激牙龈和牙周组织。

张慧[19]通过建立小鼠氟斑牙模型，观察到氟斑牙祛色剂对伴有釉质缺损的重度氟斑牙牙髓组织可造成充血反应，但为可逆性的。联合冷光美白和美白胶的使用对牙髓组织造成的损伤更为严重。以上研究提示：漂白对牙髓的刺激不可避免。目前尚未见到冷光漂白对牙周组织影响情况的研究报道。

综上所述，氟斑牙的漂白治疗应结合氟斑牙釉质表面结构和着色位置的特点，适合选择没有牙面釉质缺损的轻度和中度氟斑牙。术前建议患者口服止痛药，采用漂白联合祛氟剂治疗，漂白过程中注意牙龈保护剂的放置要严密到位，保证充足的光照时间使龈保护剂充分固化，减少对牙周组织的损伤。先用祛氟剂脱色牙面着色区3次至牙面颜色不再改变，再应用冷光漂白完成治疗。治疗后及时再矿化牙面，并且牙面涂膜保护，漂白术后2周禁食带色素食物。如达不到满意效果，可与术后2～4周再行第2次漂白治疗。对于重度氟斑牙不建议采用漂白治疗作为主要治疗方法，可采用其他治疗方法改变牙面变色和缺损现状。

1 王嘉德,高学军主编.牙体牙髓病.第1版.北京:北京大学医学出版社,2006.177-178,222.

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8 韩晓虹,崔玉美.冷光美白氟斑牙的疗效观察.中国医药导报,2007,4:53-53.

9 过劲松,李翊婷,赵曙.Beyond 冷光美白与信频Nd:YAG激光治疗氟斑牙临床疗效观察.山东医药,2010,50:69-70.

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14 韦少峰.祛氟剂+beyond 冷光美白治疗氟斑牙的疗效观察.中国现代医生,2009,47:19-20.

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17 李萍,胡祥文,赵禹仲,等.Beyond冷光美白着色牙的临床疗效评价.实用口腔医学杂志,2008,24:143-144.

18 付军.氟斑牙漂白再矿化及加膜治疗的临床研究.黑龙江医学,2002,26:252-253.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.049

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20120142)