侯志艳 李润梅

(河北北方学院附属第一医院手术室，河北 张家口 075000)

颈动脉内膜剥脱术(CEA)围手术期并发症有脑出血、卒中等，因血流动力学不稳定是造成并发症出现的主要原因，以往我院此类手术均采用无创血压监测，不能及时准确反映围手术期血流动力学变化，建立持续动脉血压监测，能够准确、及时、动态反应血压变化对病情评估判断治疗显得尤为重要，可以有效控制并发症发生。2011-01—2012-12，对我院的32例颈动脉狭窄患者，全麻下进行CEA，围手术期均进行有创动脉压监测48 h，依据记录动态波形、血压数值指导治疗方案与护理措施实施，患者均手术效果好，临床症状改善明显，无1例严重并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例均为我院血管科住院患者，颈动脉造影检查明确诊断颈动脉狭窄，其狭窄程度均＞80%，中度颈动脉狭窄21例，重度11例;男17例，女15例;年龄50～81岁，平均(50.0±6.5)岁。手术间、后均建立持续有创动脉压监测，记录动脉波形、动态血压数据;在全麻七氟醚控制性降压后，手术剥离并切除颈动脉内膜斑块，大量肝素水反复冲洗血管内壁，7-0 proleno滑线缝合颈动脉切口。术后均进入ICU监护有创动脉压监测48 h。无并发症。

1.2 方法 32例患者CEA中观察记录监护仪屏幕上的压力波形平滑、匀称后进行动态血压监测，观察波形异常，及时报告医生，加强护理措施。术后患者全麻未清醒带气管插管回到ICU，平卧位8 h，在桡动脉置管延长管末端连接0.9%氯化钠注射液500 mL+肝素钠(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32020612)2 mL，盐水瓶置加压气袋内。压力传感器置于腋中线第四水平与右心房同一水平面，监护仪调至校零点界面，同时三通开关调至传感器与肝素钠盐水，即可连续48 h监测动脉血压。建立数据表，护士每30 min记录动脉血压数据，测量时使患者尽量处于安静、平卧状态。

2 结果

本组患者围手术期48 h内持续使用有创血压监测，护理组人员建立有创血压监测表，记录11例3种异常波形，医生依据有创血压监测表动脉压波形变化、血压动态数值及时调整患者合理使用药物的剂量、时间。预防患者血压过高发生再出血、血压过低脑灌注压低发生卒中等并发症。2例矮小低平波形，血压下降，心率100次/min，中心静脉压(CPV，16 cmH2O)，给予强心利尿剂后病情稳定。3例不规则波形，患者室性期前收缩，给予药物治疗心电图转为正常(观察有创动脉压波形与心律失常波形变化一致)［1］。2例动脉波形消失，由于患者活动度大，改变穿刺针贴血管壁重新校零后波形恢复。3例做血气分析后处理低氧血症及二氧化碳潴留，监测电解质后及时纠正电解质及酸碱失衡。1例通过观察动脉压力波形的识别及时发现心律失常，有低血容量。其中1例患者在术后出现脑过度灌注综合征，经降压对症处理，于术后1周恢复良好。1例8 h内出现低血压，经血管活性药升压血压恢复正常。32例患者术后48 h拔除动脉置管，无1例出现再出血、脑梗死及动脉置管并发症。

3 护理

3.1 预防脑出血 脑出血是颈动脉术后最严重的并发症，可能致命。对颈动脉极度狭窄，且侧支循环差者，应重视术后护理观察，遵医嘱按时给予硝普钠微量泵入，准确监测血压变化数据，使血压控制在正常水平，收缩压控制在20.0 kPa(150 mmHg)以内，舒张压控制在 12.0 kPa(90 mmHg)以内。对有高血压史难控性血压联合应用多种降压药物时，护士应正确执行给药的时间，并辅助镇静剂降压，缓慢平稳降压，切忌血压忽升忽降。本组有1例为难控性血压，其中1例应用硝普钠和乌拉地尓联合降压，另1例联合应用异丙酚，均将收缩压控制在20.0 kPa(150 mmHg)以内，均恢复良好。

3.2 手术部位出血 术中全身肝素化，切口易出血。CEA区血肿的发生率低，护士术后每h巡视检查颈部手术切口有无出血和肿胀，敷料保持干燥，如有切口疼痛，安慰患者，报告医师给予止痛，术区用1～2 kg盐袋与冰袋交替压迫24 h。嘱患者保持安静，给患者保温避免受凉。勿引起用力咳嗽，打喷嚏，以免颈部压突然加大引起血肿，血肿可压迫气管导致呼吸困难或窒息，或引起颈动脉窦化学感受器，反射性心率减慢，甚至心搏骤停。发现切口局部疼痛、吞咽困难是血肿发生的表现，应及时处理。床旁备气管切开包。

3.3 心肌缺血 心肌缺血约占颈动脉内膜切除后病死病例的30%，心肌缺血引起的脑灌注压下降可导致脑缺血，应积极处理术后可能发生的血流动力学不稳定，避免缺氧，加强心脏监护，同时给予抗凝治疗。CEA的患者中，50%～60%有明确的冠心病，而症状性冠心病的存在可使CEA的手术病死率从1.5%升高到18.2%，心脏功能监测可通过换能器测量血管内整个心动周期的压力变化，连续监测收缩压、舒张压及平均动脉压［2］。

3.4 颈动脉分支动脉和神经功能监测 观察脑神经损伤是CEA常见并发症之一，口角下垂，舌偏，声嘶，呼吸困难，迅速气管插管，采用血管多普勒方法进行观察，颞浅动脉和眼动脉分别是颈外、内动脉的分支，其搏动反映颈动脉手术后血管是否通畅以便及时发现血管再堵塞，要观察患者的对侧肢体的肌张力和肢体运动有无障碍，以判断颅内血栓有无发生，以便及时溶栓。

3.5 术后密切观察与活动指导 术后全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅。清醒后给予半坐卧位，抬高床头，鼓励患者早期活动以预防肺部感染及下肢血栓形成，助变换体位，术后24 h内病情平稳协助床上活动，按摩肢体。血压、心脏功能稳定者可24 h后下床活动。活动时护士协助并观察患者面色、心率的变化，并询问有无不适，防止坠床摔伤。观察患者精神状态、意识、肌力、肢体活动情况、有无狂躁、乱语障碍及伸舌，一旦发现异常及时通知医师处理。

3.6 准确记录出入量 患者清醒后，不能耐受导尿管，应给予拔除，以免因尿路刺激继而引起血压升高。注意24 h尿量的颜色及量的变化，如果颜色变深，则提示血容量不足，必须及时处理，防止因血容量不足而引起的栓塞。

3.7 低血压 术后低血压是由于颈动脉窦压力受体功能紊乱所致，抑制了中枢神经系统及交感神经的活动，继发性血压下降，心率变慢。本组患者2例出现低血压，均发生在术后6 h。给予静脉补液、补充胶体电解质后24 h内血压逐渐恢复正常。

3.8 抗凝护理 定时复查血常规及出凝血时间，颈动脉内膜狭窄患者，血液黏稠度高，术后常规应用抗血栓形成药物，口服阿司匹林、皮下注射低分子肝素钙等药抗凝药物，如静脉滴注低分子右旋糖酐改善微循环，用药期间按时做好口腔护理，应观察牙龈有无出血倾向，注射拔针后延长压迫时间以免出血。

3.9 预防感染 术后每日2次行口腔护理，患者刷牙漱口，保持口腔清洁。协助翻身、拍背，指导有效咳嗽、咯痰，痰液黏稠者行超声雾化吸入，每日2次，保持呼吸道通畅。

4 讨论

颈动脉内膜切除是减少患者发生卒中、死亡的有效手段，可有效解除颈动脉狭窄，改善脑供血患侧脑动脉血供［3］，因颈动脉内粥样硬化斑块，致内膜增厚引起的颈动脉狭窄，将颈动脉内膜切开并剥离增厚内膜斑块;而使血管再通的手术，手术难度大，目前，CEA术中应用转流管减少患者脑缺血的风险，而脑缺血、卒中是手术严重并发症是导致手术失败的重要因素。而此类患者多高龄、血糖高、高血压、重度狭窄、严格控制血压，常规应用甘露醇1～2次，可以减轻脑水肿发生。脑出血是颈动脉术后最严重的并发症，可能致命多发生在重度狭窄，长期低灌注的患者。对颈动脉极度狭窄，且侧支循环差者，应重视术后血压监控，慎用抗凝治疗［4］。术前高度狭窄相对低灌注状态，高度狭窄纠正后，灌注压恢复正常或增高，使血流重新充分灌注到以前灌注不足的脑组织，大脑半球由于自动调节功能失调血管收缩力差不能保护毛细血管床，导致脑水肿和脑出血，围手术期有创动脉监测的观察，波形的记录可观察心搏的曲线改变，结合血流动力学参数能指导药物治疗方案，控制血压的变化。加强护理措施，认真观察患者及时发现病情变化，可有效预防脑部并发症的发生，对降低病死率，提高患者生存质量，提高救治成功率，生命延长具有重要意义。

［1］寻庆美.有创动脉血压异常波形原因分析与护理［J］.中国保健，2008，16(26):1368-1369.

［2］钟映玉，肖百芳，李鲤.有创动脉压监测在危重患者中的应用［J］.河北医学，2010，16(11):1344-1346.

［3］宋烽，王建荣.手术室护理管理学［M］.北京:人民军医出版社，2004:533-534.

［4］周定标，许百男，余新光，等.颈动脉内膜切除的围手术期并发症及防治策略［J］.中华神经外科杂志，2010，(10):867-870.