孙金昊 刘玉芳 张春艳 李玉静 侯宏伟

结核性胸膜炎是内科常见疾病，是由于胸膜对结核杆菌及其代谢产物发生的变态反应而产生的胸膜炎症。治疗结核性胸膜炎常采用抽取胸腔积液联合抗结核治疗，多数患者可以取得较好效果。但如治疗不及时，患者可能出现不同程度的胸膜纤维化、胸膜粘连、胸水分隔、包裹、胸膜肥厚，从而影响肺功能，导致治疗预后较差，甚至可能出现脓胸及胸廓变形等并发症。本文主要针对已形成胸腔积液分隔的结核性胸膜炎的引流方式进行研究，根据胸腔积液彩超测量深度进行分组，通过多点胸腔穿刺与胸腔注入尿激酶对胸腔积液引流，并比较两种方式的效果，以评价更为有效的胸腔积液引流方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月至2013年7月期间在河北省胸科医院医院内科住院的结核性胸腔积液患者189例，患者胸腔积液深度经胸腔彩超检查均不少于25 mm，可进行穿刺定位，且均存在分隔。患者抗痨方案均采用HRZE。采用抽签法随机分为胸腔注入尿激酶组(试验组)及多点胸腔穿刺组(对照组)。试验组99例，男54例，女45例;年龄(34.12±8.23)岁;再根据彩超测量胸腔积液深度分为:a组(＞25 mm＜积液量≤35 mm)32例、b组(35 mm＜积液量≤45 mm)37例、c组(积液量＞45 mm)30例。对照组90例，男47例，女43例;平均年龄(35.12±9.10)岁;按胸腔积液量少、中、大分组分别为a组27、b组35和c组28例。4组患者的年龄、性别比及病情构成差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 诊断条件:根据病史具有与结核性胸膜炎相符合的发热、胸闷、气短、咳嗽、咳痰等症状，胸腔积液体征、胸部X线表现、胸腔彩超检查示胸腔内存在分隔的液性暗区、胸水化验结果ADA数值大于45 U/L、PPD试验强阳性或阳性，抗结核治疗有效，且排除其他原因引起的胸腔积液而确诊为结核性渗出性胸膜炎。

1.2.2 胸腔积液引流方式:试验组患者均行胸腔彩超定位后或在彩超引导下进行胸腔穿刺并注入尿激酶100万单位，1 d后再次胸腔穿刺抽出胸腔积液。每周注药两次，直至彩超显示胸腔积液深度低于20 mm并持续2周。对照组均行胸腔彩超定位后或在彩超引导下进行胸腔穿刺隔日1次，不进行胸腔注药，直至胸腔积液深度低于20 mm并持续1周。

1.3 抗痨方案 2组在观察疗效期间均采用HRZE(异烟肼0.3 g，1 次/d、利福平 0.45 g，1 次/d、吡嗪酰胺0.5 g，3 次/d、乙胺丁醇 0.75 g，1 次/d)或者 HRZS(异烟肼 0.3 g，1 次/d、利福平 0.45 g，1 次/d、吡嗪酰胺0.5 g，3次/d、链霉素75万U，肌内注射，1次/d)抗痨治疗。均应用水飞蓟宾进行预防性保肝。

1.4 疗效判断 以复查彩超显示患者胸腔积液深度少于20 mm，且能稳定2周以上为治疗目标。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 试验组c组、b组、a组胸腔积液组患者积液深度小于20 mm并持续2周所需要的时间分别为(14.25±4.67)d、(11.81 ±3.87)d、(8.02 ±2.98)d。对照组 c组、b组、a组胸腔积液患者所需分别为(17.22 ±4.86)d、(14.75 ±4.06)d、(8.22 ±2.49)d，试验组中b组c组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，试验组中a组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 不良反应 所有试验组入选病例均对尿激酶治疗耐受良好，未发现胸痛和寒战发热，试验组与对照组患者均未由于胸腔穿刺导致气胸、胸腔内普通菌感染等并发症。

3 讨论

结核性胸膜炎常因各种原因延误诊断，或因胸水处理不及时、不彻底，遗留不同程度的胸膜粘连、包裹，严重者导致肺功能减低和肺膨胀不全等不可逆改变［1］，甚至需要手术处理 。据国内文献报道，在结核性渗出性胸膜炎胸腔积液中纤维蛋白原含量为(5.6±1.0)g/L［2］，而且随纤维蛋白原含量的越高，其胸膜粘连、胸腔积液分隔的发生的几率会逐步提高［3］，这说明改善预后的最好的方式便是及时引流胸腔积液，但对于已经分隔的结核性胸膜炎胸腔积液患者来说引流积液困难便成为了最大的问题。解决分隔胸腔积液的引流问题最直接的便是彩超定位下多点胸腔穿刺，但部分患者仍不能完全有效的应用这种方法而缩短住院时间、减少治疗费用。近些年来国内外医疗工作者应用胸腔注入尿激酶溶解分隔来提高胸腔穿刺引流胸腔积液的效率。

尿激酶是纤溶酶原激活物，能够激活纤溶酶原，促进纤维蛋白溶解。将尿激酶注入结核性胸腔积液患者胸腔内，溶解分布于胸膜表面或漂浮于胸液中的纤维蛋白，可以清除胸膜粘连和间隔形成，同时降低胸水粘稠性，保证胸腔积液引流通畅，增加胸腔引流量，使肺得以复张［4］。胸腔内注入尿激酶对预防和治疗结核性胸膜炎的效果国内外已广泛报道［5，6］，但也有研究显示尿激酶有明显的促进胸膜渗出的作用，在临床工作中临床医师甚至发现在某些患者身上尿激酶这种作用甚至会明显影响治疗效果［7-9］。这为我们带来的问题便是哪种患者更加适于多点胸腔穿刺，而哪些病人更适应于胸腔内注入尿激酶。

本研究选取分隔后的结核性胸膜炎患者为研究对象，并根据分隔积液在彩超测量的深度为依据将试验组与对照组分别细分为a组(少量胸腔积液组)、b组(中等量胸腔积液组)及c组(大量胸腔积液组)，分别将试验组与对照组的a组、b组、c组两两比较，分别比较两组患者经胸腔彩超检查胸腔积液深度低于20 mm(持续2周)所需要的天数。在c组之间的比较及b组之间的比较中试验组较对照组有明显优势(P＜0.05)，而a组中两种治疗方法并未显示出差异(P＞0.05)。应用尿激酶可以预防结核性胸膜炎的胸膜粘连及胸腔积液分隔，但这种治疗方法同样带来的更多的胸腔积液渗出，这种作用对于分隔的结核性胸膜炎同样存在。在胸腔积液量较多的分隔结核性胸膜炎患者中尿激酶对分隔的溶解作用使难以引流的积液得以引流，且这种作用掩盖了尿激酶增加胸膜渗出的负面影响，使患者胸腔积液得以更快的降低到20 mm以下。而试验组与对照组少量分隔胸腔积液组的对比中，尿激酶的增加胸膜渗出的负面影响致使试验组患者胸腔积液深度小于20 mm的天数略长于对照组，虽然无统计学意义(P＞0.05)，但本研究的入组患者数尚少，可能在再继续扩大患者例数后能够取得阳性的结果。总之，胸腔注入尿激酶在大量及中等量的分隔胸腔患者中可以取得强于多点胸腔穿刺的效果，而对于少量分隔积液的患者两种方法均可以选择。

胸腔注入尿激酶可能出现发热、胸痛、出血等并发症，在本研究的试验组中并未出现上述并发症。试验组与对照组中无患者出现因胸腔穿刺导致的气胸及肋间神经、血管损害，少数患者出现胸膜反应，均于对症处理后症状消失。故胸腔注入尿激酶及多点胸腔穿刺均为安全的治疗结核性分隔积液的方法。

1 丁东，邓群益，张怀岭，等.胸膜腔内注入尿激酶预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性积液的研究.中华结核和呼吸杂志，2001，24:32-34.

2 杨国辉，闻心培，费樱，等.胸液中凝血和纤维因子含量变化的研究.中华结核和呼吸杂志，2001，24:554.

3 邢宝春，张丽娟，张国庆.结核性渗出性胸膜炎胸液中纤维蛋白原含量与胸膜粘连的关系.中国康复理论与实践，2006，12:620-621.

4 魏爱东，王玉伟.胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎的观察.临床肺科杂志，2004，9:416.

5 Cochran JB，Tecklenburg FW，Turner RB.Intrap leural instillation of fibrinolytic agents for treatment of pleural empyema.Pediatr Crit Care Med，2003，4:39-43.

6 Basile A，Boullosa-Seoane E，Dominguez Viguera L，et al.Intrap leural fibrinolysis in the management of empyemas and haemothoraces.Our experience.Radiol Med，2003，105:12-16.

7 Ray RL，Berkenbosh JW，Russo P，et al.Tissue plasminogen activator asa adjunctive therapy of empyema in pediatric patients.J Intensive CareMed，2004，19:44-50.

8 Simpson G，Roomes D，Heron M.Effects of strep to kinase and deoxyribonuclease on viscosity of human surgical and empyema pus.Chest，2000，117:1728-1733.

9 Zhu Z，Hawthorne ML，Guo Y，et al.Tissue plasminogen activator combined with human recombinant DNase is effective therapy forempyema in a rabbit model.Chest，2006，129:1577-1583.