头针、体针联合治疗卒中研究现状※

2014-04-01朱栋华范刚启

河北中医 2014年5期

关键词：体针经穴头针

朱栋华赵杨范刚启

(南京中医药大学2007级本硕连读生，江苏南京 210029)

头针、体针联合治疗卒中研究现状※

朱栋华赵杨△范刚启1

(南京中医药大学2007级本硕连读生，江苏南京 210029)

头针；针刺疗法；卒中

卒中在我国具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，是危害人类健康的常见病。近年来，针灸治疗卒中在临床广泛应用，治疗方案多样化，临床报道均有较好效果。其差异主要体现在取穴、针法及刺激量等方面。兹将近年来头针、体针联合治疗卒中研究现状综述如下。

1 取穴特点

1.1 头针取穴特点头针疗法作为一种专门疗法，在20世纪50—70年代相继出现了方云鹏、焦顺发、汤颂延、陈克彦等头针流派。上述各头针流派在治疗卒中方面有着广泛应用，皆取得了较好疗效。目前，临床治疗卒中常用的头针取穴有以大脑生理解剖为基础的焦氏头针(分为感觉区、运动区、平衡区、言语二区、言语三区、足运感区、舞蹈震颤控制区、晕听区、运用区、视区、胃区、胸腔区、生殖区等)[1]、国际标准头针[2]及靳氏颞三针(颞1针为耳尖直上入发际2寸处，颞2、3针为颞1针同一水平线前后旁开1寸的点)[3]等。结合现代影像学技术，江钢辉等[4]创造了CT定位头针，以 CT所示病灶在头皮的相应投射区进行围针治疗，方向皆刺向投射区的中心，且可随着病灶的位置、大小、形态、数量具体运用，更具有针对性，疗效明显优于传统针刺。李继英等[5]结合中医针灸理论及多年临床实践，融入颅脑功能定位的体表投影、颅骨的组成分布、颅内动脉的走行特点等多家现代头针取穴特点，创立通脑活络针刺法，其特色及优势可概括为：①优选并重用头部腧穴或穴线针刺，形成头部针刺立体网络；②头针与体针联合应用，中枢及周围部位联合针刺，既作用于病变中枢，又作用于症状部位；③尽早针刺等。整合了各家头针的特点及优势，较大程度地提高了卒中的治疗效果。

1.2 体针取穴特点其取穴特点可大致分为阳经取穴、阴经取穴、阴阳经穴联合取穴、健患侧穴交替和督脉取穴等。

1.2.1 阳经取穴应用较为广泛。梁永瑛[6]检索分析针灸治疗卒中后痉挛性偏瘫为主的文献52篇发现，卒中痉挛性偏瘫的经穴选用主要集中在手足少阳经、手阳明经及足太阳经4条经脉。选上肢取阳经穴可根据现代解剖学来解释，上肢痉挛主要为屈肌痉挛模式，刺激拮抗肌侧的阳经穴位，可增强伸肌肌力，协调和平衡主动肌和拮抗肌之肌张力，抑制及控制痉挛，促使正常运动模式的恢复[7]。

1.2.2 阴经取穴以“醒脑开窍”针刺法为代表，取穴以督脉及阴经穴为主。当卒中患者出现上肢屈肌和下肢伸肌的协同作用时，应尽早针刺上肢屈肌，即手三阴经，可尽早诱发分离动作[8]。吕慧青等[9]认为，卒中后由弛缓性偏瘫向痉挛性偏瘫移行，正是病位由四肢三阳经向三阴经转移的表现。对痉挛性偏瘫的治疗，依据《灵枢·寿天刚柔》“病在阳之阴者，刺阴之经”的记载，阳之阴，即指筋脉，故治疗痉挛性偏瘫取阴经穴位治疗。穴位的选取主要依据三阴经穴位主治及临床经验，不应再固守“治痿独取阳明”之法。

1.2.3 阴经穴与阳经穴联合中医学认为，卒中后肢体的痉挛状态与身体阴阳失衡有关，卒中早期肌张力低，没有随意收缩，此时针刺上肢阴经、下肢阳经腧穴，可提高神经兴奋度，促使神经传导束残存的功能充分发挥作用。随着病情的进展，拮抗肌力量逐渐强大起来，肌张力逐渐增高，运动功能尚不能正常进行，针刺上肢阳经、下肢阴经腧穴，能调节肌群间协调运动，抑制及控制痉挛模式，建立正常运动模式，这种联合方法体现了“阴中求阳”、“阳中求阴”的中医理论。卢佩斯等[10]在治疗卒中偏瘫痉挛期就注重阴经与阳经穴位的配伍，从而平衡肌张力，调整痉挛状态。

1.2.4 健侧与患侧取穴《素问·阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左。”卒中急性期针刺健侧强刺激泻法，旨在激发健侧经气向患侧流动疏布，同时也有以健侧带动患侧疏散风邪的作用。早期通过健侧用力收缩，利用卒中偏瘫低位中枢的联合反应，共同运动来促进患肢肌张力提高[11]。根据Brunnstrom运动恢复六阶段理论分期取穴[12]：软瘫期(Ⅰ～Ⅱ期) 健侧和患侧体针同取，以手足阳明经穴为主。现代医学研究发现，卒中后一侧脑损伤的患者除了患侧肢体运动障碍外，还会出现健侧运动控制障碍，所以卒中后健侧的治疗也不容忽视；痉挛期(Ⅲ～Ⅳ期) 体针取偏瘫侧穴，以上肢伸侧和下肢屈侧穴为主。

1.2.5 督脉取穴历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说，因此督脉穴是治疗卒中的首选。督脉取穴多取人中、百会、神庭、风府等，这与穴位本身的主治功用有关，也与临床疗效观察后的有效性有关[13]。针灸前辈王乐亭经验方“督脉十三针”治疗中风收效明显[14]。王子臣等[15]认为，卒中后期痉挛的病机为筋脉不得阳气濡养，腰阳关为元阴元阳的会所，深刺腰阳关治疗下肢痉挛效果良好。

2 头、体针联合应用

2.1 刺激量及针刺工具头针、体针联合涉及刺激量的问题，包括头针和体针各自的刺激量大小问题，与针刺工具的选用亦有关系。肌力、肌张力偏低的软瘫肢体应以相对较小的刺激激发其兴奋性，提高肌力，肢体痉挛时可适当增加头、体针的刺激强度，以加强抑制效果，缓解痉挛[16]。刺激十宣穴时，偏瘫早期(软瘫期，相当于Brunnstrom偏瘫功能分期的Ⅰ～Ⅱ期)能诱发软弱无力的瘫痪肌群收缩；而在偏瘫中期(痉挛期，相当于Brunnstrom偏瘫功能分期的Ⅲ～Ⅳ期)予以手法捻转，出现强烈针感后，常能即时解除手指痉挛，肘、腕关节拘挛亦能得到缓解，在针刺的基础上，适当进行电刺激，可增强针感，提高疗效[17]。头针因其部位的关系，刺激量较大时患者难以耐受，故现临床上头针一般不强刺激，以患者耐受为度，电针治疗时一般使用低频率和强度。体针可选用穴位注射、皮肤针、芒针、三棱针等针具，头针一般使用1～1.5寸毫针针刺，对头、体针联合在何种情况下，各自选用何种刺激量，目前对此研究空白。

2.2 联合时机临床一般认为卒中后患者生命体征平稳，神经系统症状、体征未再发展，即可进行头、体针联合针刺[18]。范刚启等[19]以脑梗死上肢瘫为观察对象，应用正交设计法，对影响脑梗死针刺疗效的4因素3水平搭配组合方案进行优选。结果显示，病程在3 d内，采用头、体穴结合，阴阳经体穴交替针刺，可获得最佳效应；在脑梗死病程10 d内针刺疗效优于10 d后，且越早效果越好。脑出血头、体针联合针刺时机一般在神经系统症状、体征未再发展时即可早期联合针刺。但有人提出先头针后体针的针刺顺序，认为各种针法都有相当的疗效，但是一段时间后针刺效应就会有所减弱，且长时间在一个部位针刺，局部有疼痛感，甚至产生硬结瘢痕，故提出先行头针20 d后改为体针，继续20 d的治疗，40 d为1个疗程，若效果不明显可继续第2个疗程[17]。

2.3 临床应用及疗效

2.3.1 国际标准头针+阳经穴和(或)阴经穴包飞等[20]采用头针联合体针治疗脑梗死急性期27例。头针：根据国际标准头针，偏瘫取对侧运动区；偏身麻木感觉异常取对侧感觉区；运动性失语取左侧运动区下2/5，感觉性失语取左侧言语三区；平衡障碍取双侧平衡区如偏瘫取对侧顶颞前斜线等。体针：以手足阳明经穴为主，辅以太阳和少阳经穴，针刺患侧。并与体针治疗15例对照观察。结果：2组治疗后肢体综合临床积分均比治疗前减少(P<0.01)，且头体针组积分及临床愈显率优于体针组(P<0.01)。苏育生[21]采用针刺阴经穴与针刺阳经对比治疗中风后痉挛性瘫痪各30例。阴经组以头针为主，辅以阴经穴，如极泉、尺泽、内关、劳宫、三阴交、血海、太冲、照海、阴陵泉；阳经组取肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、梁丘、足三里等。结果：治疗后阴经组Ashworth评分及日常生活能力评分(ADL)明显优于阳经组(P<0.05)。

2.3.2 国际标准头针+阴阳经交替取穴刘伍立等[22]提出针刺治疗卒中后痉挛偏瘫时，按国际标准头针方案取穴，同时配合阴阳经穴交替针刺。阴阳经交替取穴时，根据现代康复原理，结合患肢当时所处的 Brunnstrom卒中后功能演变的阶段，分别取不同经脉的穴位。阶段Ⅰ取阳经穴为主穴：上肢取肩髃、曲池、合谷、外关；下肢取环跳、足三里、悬钟、梁丘。阶段Ⅱ、Ⅲ取穴阴阳经并重，上肢取肩髃、曲池、外关、侠白、内关；下肢取环跳、足三里、悬钟、梁丘、三阴交、血海、阴陵泉。阶段Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ以阴经穴为主：上肢取天府、外关、内关；下肢取血海、丰隆、阴陵泉[23]。此取穴法治疗卒中方法简单，疗效显著。

2.3.3 通脑活络针刺法+阳经穴李继英等[5]采用通脑活络针刺法治疗急性脑梗死147例。通脑活络针刺法包括头针穴位和体针穴位，头针穴位：梗死病灶侧前神聪—悬厘平分3段，共取4穴、双侧风池、百会、四神聪、双侧太阳、人中；体针穴位：患肢肩髃、曲池、手三里、外关、通里、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、昆仑，并随证加减。并与体针治疗52例对照观察。结果：通脑活络针刺组美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分及独立生活能力量表(BI)指数均优于体针组(P<0.05)，说明该疗法在改善急性脑梗死患者致残程度及提高生活能力方面有较好疗效。

2.3.4 围针+体针头部围针的选穴符合局部选穴的原则，围针结合了CT、MRI，定位比较准确。李惠兰等[24]采用头部围针+体针+康复治疗卒中偏瘫35例。围针根据 CT 或 MRI确定病灶中心，确定头皮上距离病灶中心最近的一点，以该点为圆心，在圆周向圆心方向沿皮刺4～6 针，沿头皮刺入帽状肌下，行捻转1 min。体针：患者出现联合反应之前采用巨刺法，上肢取肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、内关等；下肢取环跳、风市、髀关、伏兔、血海、梁丘、足三里、阳陵泉等。患肢痉挛于拮抗肌取穴：上肢屈肌痉挛取患肢天井、清冷渊、消泺、臑会、中渎、三阳络、外关、支沟；腕、指屈曲则取阳池、中渚，每次取2～3穴，交替使用。下肢伸肌痉挛取患肢殷门、委中、委阳、合阳、承山、承筋，每次取2～3 穴。并与焦氏头针+体针+康复治疗22例、单纯康复治疗33例对照观察。结果：治疗组ADL评分及上、下肢功能评分均优于其他2组(P<0.05)。

2.3.5 焦氏头针+督脉李效勤等[25]将256例急性缺血性卒中患者随机分为针药组(132例)和药物组(124例)。针药组头针取病灶侧运动区、感觉区、足运感区、沿刺激区使用“接力针法”，针刺处有虫蚁爬行感为佳；督脉取水沟、百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门，水沟穴快速刺入皮肤后，向上斜刺7 mm，用雀啄手法至两眼含泪为度后出针，其余穴位均向上沿督脉斜刺13 mm。药物组单纯采用临床常规药物治疗。结果：针药组总有效率(93.9%)优于对照组(83.9%，P<0.05)。

3 小结

3.1 头、体针联合优势单一应用头针或体针治疗卒中有一定疗效，但头、体针联合疗效明显优于单纯头针或体针[26]，可显著改善脑梗死患者NIHSS评分及BI指数。早期联合应用可显著提高疗效，降低病死率和致残率。头针作用于病灶，属于近治，体针作用于病变效应部位，2种治法作用途径相异，合用属远近配穴法的应用。

3.2 存在问题头、体针联合治疗卒中确有优势，但对于头针和体针在卒中急性期、恢复期及后遗症期如何进行穴位联合的文献报道较少；针刺治疗越早疗效越好，但对于头、体针联合的针刺时机与疗效关系则缺乏系统研究；针刺方法很多，如毫针针刺、电针、梅花针、穴位注射、刺络疗法等，皆有一定疗效，在头、体针联合针刺的大背景下，如何联合应用上述针刺工具及针刺方法，并进行疗效比较，此类研究基本空白，亦应加强此方面研究；头、体针联合治疗卒中的机制尚缺乏深入研究。以后临床应针对上述问题加以侧重，以为针刺治疗卒中提供更多有效的治疗方案。

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