贾桂丛 张建丽

(河北省血液中心临床输血服务技术指导办公室，河北 石家庄 050091)

护理与健康教育

腹腔镜胆囊切除术围手术期护理体会

贾桂丛 张建丽1

(河北省血液中心临床输血服务技术指导办公室，河北 石家庄 050091)

胆结石；胆囊切除术，腹腔镜；围手术期护理

腹腔镜胆囊切除术是将现代微创技术和传统外科手术技术相结合的新型手术方式，具有出血量少、切口小、术后疼痛轻微、粘连发生率低、恢复快等优点[1]，故已逐渐取代开腹手术。2010-01—2013-06，我们对212例行腹腔镜胆囊切除术的患者，通过积极治疗和护理，取得了较好的临床疗效，护理体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部212例均为河北省石家庄市中医院外科住院患者，男93例，女119例；年龄31～75岁，平均(69.7±6.5)岁；其中胆结石169例，胆囊息肉43例；合并原发性高血压96例，冠心病86例，糖尿病78例，肺部疾病23例。

1.2 治疗方法 所有患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时间15～90 min，平均(32±6.1) min，术后常规抗炎、补液治疗。

1.3 结果 本组患者术后并发出血1例，胆漏1例，中转开腹手术3例，术后出现恶心呕吐56例。经及时有效治疗及护理，均痊愈出院，住院时间6～14 d，平均(7±1.5)d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 入院后对患者身体状况常规检查，了解患者的基本身体情况，如心脏功能、营养状态、既往病史等，了解是否存在影响手术的潜在风险。术前积极治疗老年常见慢性病是腹腔镜胆囊切除术后恢复顺利的关键[2]。对于合并有冠心病、原发性高血压、糖尿病的患者，请相关科室会诊，积极控制血糖、血压。

2.1.2 心理护理 由于患者对疾病和手术认知不足，患者易出现焦虑、恐惧、紧张等情绪。因此，责任护士应积极主动与患者交流沟通，可采用图片等直观的方法，向患者讲解胆囊疾病及手术的相关知识，还可介绍病区内同病患者的恢复情况，消除患者对手术的疑虑，增强对手术医务人员的信任，使患者在良好的心理状态下接受手术。

2.1.3 皮肤准备 术前洗澡或清洁手术区皮肤，剃除术区汗毛及阴毛，重点清洁消毒脐部。必要时可用松节油清洗，动作轻柔，勿擦伤脐部以免造成感染。

2.1.4 饮食护理 指导患者术前1 d进流食，术前8 h禁食，4 h禁水。必要时可在术前给予留置胃管，并行负压吸引，防止术中胃胀气及胃液反流，以影响腹腔镜视野及胃内容物反流致误吸。

2.1.5 功能训练 术前指导患者练习在床上排尿、排便，避免术后因麻醉及卧床导致尿潴留。吸烟者戒烟，练习胸式呼吸及咳痰方法。老年肺功能差者，练习深呼吸、吹气球等以锻炼肺功能。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 去枕平卧位6 h，待麻醉清醒、生命体征平稳后改为半卧位，常规给予持续低流量吸氧，术后6 h内每30 min测生命体征1次，详细记录，生命体征出现异常时及时向医师汇报并做相应处理。术后1 d病情稳定即可下床活动，离床短距离行走，可促进肠功能恢复，预防深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染，减少并发症，但要避免过于剧烈活动。勤翻身，按摩受压部位皮肤，保持床单位干燥整洁，防止压疮形成。

2.2.2 引流管护理 做好腹腔引流管标识，妥善固定于床旁，防止引流管扭曲、受压。指导患者在翻身及下床活动时应先妥善安置引流管，防止发生引流管扭曲脱落。还要密切观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及引流量。引流液常为黯红色。定时挤压引流管，挤压时防止逆行感染。术后1～2 d引流液如明显减少或无引流液时可拔除引流管。如出现胆漏则需密切注意引流情况，保护好腹腔引流管，保证引流通畅。腹腔引流管可引起患者不适，故而不愿下床活动，责任护士应向患者讲解下床活动的重要性，并在患者首次下床时给予陪伴和指导，不可因患者疼痛而过早拔管。

2.2.3 饮食护理 指导患者术后6 h进食清淡、无刺激性流食，如出现恶心呕吐等症状时，可适当延迟进食时间，若无不适可逐渐过度到半流食、普食。进食后观察患者腹部情况及排气、排便情况，术后早期不宜进食牛奶、蛋糕等甜食，防止胀气，不宜过早进食油腻食物，以免刺激Oddi括约肌收缩引起腹痛。若术后纳差不思饮食，胁肋胀闷不舒，可予柴芍六君汤加减。药物组成：柴胡12 g，白芍药10 g，陈皮9 g，法半夏10 g，砂仁(后下)10 g，木香9 g，党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草3 g，郁金12 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服，服药2～3剂症状缓解可停用。本组患者平均排气时间为(1.5±0.5)d。

2.2.4 疼痛护理 腹腔镜胆囊切除术后疼痛程度轻，患者一般可耐受，但术后仍存在不同程度的不适，以上腹部疼痛、肩部痠痛最为常见，其原因为残留于腹腔内的二氧化碳(CO2)气体积聚在膈下产生碳酸，刺激膈神经而引起，一般3～5 d可自行消失，不需进行特殊处理。向患者做好解释，局部热敷，必要时遵医嘱给予镇痛药物止痛、心理安慰等。

2.2.5 呕吐 呕吐是腹腔镜胆囊切除术后常见症状之一，这主要是由于麻醉方式或气腹对胃肠道刺激所致。患者出现呕吐后，将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，协助患者清理口腔，同时密切观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间。本研究中有56例患者发生恶心呕吐，发生率26.4%，均自行缓解，未出现误吸。

2.2.6 胆漏 术后严密观察腹腔引流液的颜色、性质及量，观察有无胆汁样液体流出、有无腹痛等。一旦并发胆漏，绝对卧床3～5 d，保持引流管通畅，及时采取相应的治疗措施。胆漏是胆道损伤主要表现，文献报道，腹腔镜胆囊切除术胆漏发生率 0.2%～1.0%[2]，此外还与胆囊管钛夹夹闭不牢、进餐后胆道压力增高有关[3]。本组1例胆漏，发生率0.4%，保守治疗7 d后痊愈。

2.2.7 出血 胆囊动脉出血是腹腔镜胆囊切除术较为严重的并发症。发生原因多为术中生物夹位置不妥或用吸引器时生物夹脱出等。术后应严密观察患者，监测血、脉搏变化及腹腔引流液的量及颜色；若引流液呈鲜红或短时间内引流量突然增多，同时患者伴有面色苍白、脉搏增快细弱、血压下降等症状出现时，应及时报告医生，进行相应处理，并行急症手术准备。若血压平稳则延长测量间隔时间。本组出血1例，发生率0.4%，及时发现并行二次手术止血，患者痊愈。

2.2.8 静脉血栓形成 下肢静脉血栓形成是外科手术常见并发症，而腹腔镜胆囊切除术由于术中头高足低位及使用CO2气腹，使腹压增高，导致股静脉压力增大，下肢静脉回流受阻。同时患者伴有糖尿病、原发性高血压等基础疾病，导致静脉血栓形成发生的几率增大。术后应密切观察有无下肢肿胀及疼痛。为了促进静脉循环，可用弹力袜或弹性绷带；抬高床尾；鼓励患者行走，指导患者进行各种主动或被动下肢功能锻炼；必要时给予抗凝剂和活血化瘀药物治疗。

2.2.9 呼吸道护理 因腹腔镜胆囊切除术采用全身麻醉，气管插管时易刺激咽喉部及气管黏膜，使分泌物增多，出现咳嗽、咯痰或喉头水肿等症状，因此术后常规给予吸氧，同时还可纠正CO2气腹引起的低氧血症。指导患者咳嗽时按压腹部，避免腹压增高引起伤口疼痛，必要时可协助其翻身、叩背，遵医嘱给予止咳化痰药或雾化吸入。

2.3 出院指导 嘱患者适当休息，1周内只能做轻微活动，3周内避免剧烈运动或提>5 kg的重物。饮食以清淡、高维生素、高热量、高蛋白质为主，不宜进食生冷、寒凉、辛辣、油腻及酸性食物，饮食规律，忌暴饮暴食，忌烟、酒。防止感冒。保持伤口清洁，如出现发热、腹痛、黄疸及伤口红肿、热、痛等异常情况及时复诊。2个月常规来院复诊。

3 小 结

微创是外科治疗的发展方向，在外科手术实施过程中如何使创伤降低到最小程度，是普外科手术未来研究的热点。腹腔镜胆囊切除术是临床上相对成熟的手术，由于创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗良性胆囊疾病的外科首选方法。腹腔镜手术是在密闭的腹腔内进行的，受到干扰很小，对腹腔及肠道和其他脏器的干扰也小。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，禁忌证的范围已逐渐缩小，手术并发症也逐渐减少，总体上腹腔镜胆囊切除术有取代传统开腹手术的发展趋势。但腹腔镜胆囊切除术自身存在的缺陷，比如缺乏手的触觉、肉眼立体视觉和手的灵活性等手术关键措施，决定了腹腔镜胆囊切除术不能完全替代传统的开腹手术。行腹腔镜胆囊切除术手术时，CO2气腹和高碳酸血症对患者的心、肺、肾功能均有一定影响，且术后并发症较多，通过围手术期的有效护理干预，能有效减少并发症的发生，保证手术的成功，使患者早日康复。

[1] 李爱平.腹腔镜胆囊切除术后护理干预效果分析[J].中外医疗，2013，(2)：156-158.

[2] 李晓琴.腹腔镜胆囊切除术围手术期护理[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(1)：229-330.

[3] 彭秋生，胡先典.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因及处理[J].临床外科杂志，2006，14(9)：570-571.

(本文编辑：曹志娟)

本刊E-mail：hbzyzz@126.com

1 河北省石家庄市中医院骨伤科，河北 石家庄 050051

贾桂丛(1977—)，女，主管护师。研究方向：输血技术。

R473.5；R473.5

A

1002-2619(2014)05-0756-02

2013-10-29)