胡云曦，李海波，李 良

肱骨大结节骨折的个体化手术

胡云曦，李海波，李 良

目的 探讨肱骨大结节骨折的个体化治疗方法和效果。方法 2009年5月-2013年3月本院对87例肱骨大结节骨折分别采取切开复位可吸收螺钉内固定及可吸收螺钉结合不吸收线张力带内固定或带缝线锚钉、解剖钢板固定，观察临床效果。结果 本组87例患者均获门诊随访，肩关节功能按照Neer评分方法，吸收螺钉内固定病例优良率和可吸收螺钉结合不吸收线张力带内固定或带缝线锚钉病例优良率为91.17%，解剖钢板固定病例优良率为96．22%两手术方法治疗组比较无统计学意义(P>0．05)。结论 对于移位的肱骨大结节骨折主张个体化手术治疗，能较大程度让患者获得一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。

肱骨骨折； 大结节骨； 骨折固定术，内； 个体化手术治疗

肱骨大结节骨折在临床上非常多见，其位于肩关节功能扳机点，治疗不当易引起肩关节功能障碍，严重者致残。2009年5月-2013年3月本院对87例肱骨大结节骨折分别采取切开复位单纯可吸收螺钉内固定及可吸收螺钉结合不吸收线张力带内固定或和带缝线锚钉与解剖锁定钢板固定方法手术，并对疗效进行了观察，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料87例患者，随机分为A组、B组：A组34例，B组53例，男39例，女48例；年龄28～76岁，平均年龄52.5岁。其中有54例为右侧，33例为左侧。车祸受伤21例，跌倒摔伤60例，高空坠落受伤6例。所有患者在受伤后均在2～48 h内送至医院就诊。

1．2 治疗方法 手术前准备：需摄伤肩DR片及CT三维重建了解骨折形态，设计手术方案。

1．2．1 手术指征 肱骨大结节骨折：位于肱骨近端。通常认为，肱骨大结节向后超过10 mm或向上移位超过5 mm即具备手术指征，但Park等认为对于运动员或过头运动较多的体力劳动者，如果骨折移位超过3 mm时就可能发生肩峰撞击综合征而建议手术治疗。

1．2．2 手术治疗 A组多为中青年患者，采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。患者健侧卧，常规消毒铺巾，切口长约5 cm位于肩峰外2.5 cm前后，沿Langer线切开，分离皮下组织和三角肌表面筋膜，于肩峰前角处纵劈开前中1/3三角肌，直视显露肱骨大结节骨折处，清理骨折端，用2#不吸收线缝合与骨块相连的肩袖肌腱牵引帮助复位。复位后1到2枚1.0 mm克氏针临时固定，C臂机透视确认复位良好后，在骨块上选择合适进钉点钻孔、丝攻，拧入适宜的可吸收螺钉1～2枚。若术中评估固定稳定可结束手术。否则完成可吸收螺钉固定后，再于切口下段三角肌止点处的肱骨前外侧钻孔，选用5#不吸收缝线(单股或双股)一端贯穿所钻孔道，另一端缝合贯穿于骨折撕脱的肩袖部，“8”字交叉于肱骨大结节处打结固定。选用带线锚钉时，于骨折块的中央将其打入肱骨近端骨质内，4股尾线自不同方向穿出，尾端缝线将骨块肩袖缝合固定。B组病例多为老年骨质疏松伤者或骨块较大且骨折粉碎者。臂丛阻滞麻醉或全身麻醉成功后，取仰卧位，患肩垫高30°位，术野常规消毒铺巾，上臂充分外旋。常规取“三角肌胸大肌肌间沟”切口，保护头静脉，显露肩关节,选用短孔解剖锁定钢板，将大结节压于钢板下，螺钉固定。部分患者年龄大、骨质疏松者伴有肩袖撕裂者解剖锁定钢板固定后，同上以5#不吸收线修复。

1.2.3 手术后处理 功能锻炼：手术1周以后，肩关节锻炼由被动变为主动。术后3周开始增加肩关节活动范围和上肢力量，伸展肩关节拉开粘连的肩周组织，爬墙上举，爬墙外展。

1．3 统计学方法 所得数据采用SPSS统计学软件进行统计学处理，所有原始数据输入Foxpro数据库，采用SPSS13．0分析软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

本组87例患者均获门诊随访，随访时间3～13个月，平均(6±2．78)个月。所以病例均获骨性愈合，手术病例术后无创口感染。骨折愈合时间为2．6～3．5个月，平均3．1个月。肩关节功能按照Neer评分方法评定：A组34例：优28例，良3例，可2例，差1例，优良率为91.17%；B组53例：优47例，良4例，可2例，差0例，优良率为96．22%。2组比较，差异无统计学意义(χ2=2．323，P>0．05)。

3 讨论

正常肩关节功能相当于上肢的60%，是上肢最大、最重要的关节，解剖复杂。肩袖由岗上肌、岗下肌、肩胛下肌、小圆肌组成，肱骨大结节则是岗上肌、岗下肌、小圆肌的止点。上述诸肌及肩袖猛然收缩牵拉，致大结节撕脱，骨折后大结节骨块易向上、向后移位，多伴有撕脱骨片的旋转和翻转，很少能自行复位，即使能手法复位后行长时间石膏外固定或外展架固定，患者不耐受也易造成撕脱骨片的再移位，移位骨折块会产生肩峰下撞击和卡压。部分肱骨大结节骨折合并肩袖部分撕裂，肩袖松弛，肌力减弱牵拉，严重影响肩关节的外展和上举功能。大部分学者指出肩关节对结节移位耐受较差，主张肱骨大结节向后超过10 mm或向上移位超过5 mm选择切开复位内固定。Park等认为对于运动员或过头运动较多的体力劳动者，如果骨折移位超过3 mm时就可能发生肩峰撞击综合征而需要手术治疗的即可采取手术治疗。在过去的治疗中，对骨折的固定方式比较随意，固定往往欠牢靠，不具备早期功能锻炼的基础，错误认为患者骨折愈后关节功能虽有部分受限，对工作影响也不大，肩关节功能并不理想，即使再次手术，重建效果也不理想。目前多数患者对伤后恢复期望较高，因此对于肱骨大结节骨折，尤其是移位骨折。我们认为想要获得良好的肩关节功能，应该选择早期手术，针对不同的骨折类型和伤者的年龄，采用个体化、适宜可靠的内固定方式解剖复位骨折。在诊治中，我们重视骨折类型，力求解剖复位，复位后先用克氏针临时固定，C臂机下证实骨折解剖复位后再固定可吸收螺钉或安放钢板。单纯可吸收螺钉固定，适合肱骨大结节骨折块不大，骨质条件好的中青年，手术创伤小，骨折愈合较快，避免再次受伤。由于切口偏小术中需避免损伤腋神经和旋肱动脉、头静脉等重要组织。此术式样能减少手术出血、粘连、固定等因素造成肌肉的进一步损伤，规避其他收入路对肩峰的破坏。可吸收螺钉在植入人体后初始强度可维持16～24周：植入8周后，其强度维持约50%，大于松质骨强度；24周时，弯曲强度和剪切强度等于或低于松质骨强度，开始将其承受的应力转移到松质骨上，与应用金属内固定物的强度相当。完全可满足松质骨愈合的时间，在2～4年内完全降解，从时间上足以有效的维持骨块的稳定性。不需骨折愈合后二次切开取出内固定，不影响肩关节功能的恢复。术后无金属存留体内不影响患者行CT、MRI等检查。但在临床病例发现，单纯可吸收螺钉内固定无张力带效益固定欠坚固，术后功能锻炼会滞后，从而影响疗效，遂改良可吸收螺钉结合不吸收线张力带内固定，可吸收螺钉为骨折提供压点应力，而不吸收线张力带能对抗肩袖的牵张力，变为界面压力。同一切口下完成，不需要另外增加辅助切口，操作简单、创伤小。亦可使用带线锚钉替代不吸收线，减少操作步骤和对骨折切割之虞，缺点是带线锚钉价格较高。总之这种方法适合中青年骨质条件好，无明显粉碎的肱骨大结节骨折患者。

在肱骨大结节骨块较大、粉碎以及部分骨质疏松的老年病人，使用上述方法固定，显露欠佳，术后失效可能性大，不能早期锻炼，功能恢复不好，应按照肱骨近端NeerII型骨折处理方式，选择解剖锁定钢板，钢板可选用短孔的，在可靠的固定前提下，尽量缩短手术切口，减少手术创伤。安放钢板位置不宜太高，钢板近端不能超过大结节水平，以免撞击肩峰。螺钉长度要注意，不能穿入关节腔。老年病人选用解剖锁定钢板，这样螺钉更具有把持力。

肩关节的活动范围在四肢关节中是最大的和最灵活的，周围的肌肉韧带较多，固定时间不宜太长，否则会导致肌肉的粘连，张力和弹性下降，僵硬。依据患者的年龄，影像学资料反应的肱骨大结节骨折块大小，骨质条件术前制定个体化肱骨大结节骨折固定方式，有的放矢，从而创造可靠内固定，术后尽早开始患肩的功能锻炼，让患者获得一个使患者获得一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。

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Individualized surgical treatment of humerus greater tuberosity fracture

HU Yun-xi,LI Hai-bo,LI Liang．

(The First People's Hospital of Shuangliu County,Chengdu,Sichuan 610200,China)

Objective To explore the individualized surgical treatment of humerus greater tuberosity fracture and observe its clinical effects.Methods 87 cases of humerus greater tuberosity fracture in our hospital from May 2009 to March 2013 were individually treated.Measures taken were:1.open reduction and internal fixation with absorbable screw combined with absorbable screw with non absorbable suture tension band fixation or suture anchors,and 2. anatomic plate fixation.Different results were achieved.Results All the 87 patients were followed up.Shoulder function was evaluated according to the Neer scoring system.The excellent rate for measure 1 was 84.21% and the excellent rate for measure 2 was 95.59.There was no statistical significance(P>0.05) in comparison between the two treatment groups.Conclusion Individualized surgical treatment is recommended for displaced humerus greater tuberosity fracture, which can allow patients, in a great measure, a painless, nearly normal or even normal shoulder joint.

Humerus fracture; Greater tuberosity; Fixation surgery,internal； Individualized surgical treatment

四川省双流县第一人民医院 外三科，610200

胡云曦(1974-)，男，四川双流县人，主治医师，大学。

R683.41

A

1008-7044(2014)04-0317-02

2014-02-16)