周冬生

(开封县中医院心血管内科 河南开封 475100)

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指细菌等病原微生物感染心内膜所致，可侵害心脏瓣膜、心内移植物及相邻大血管，其特征性病理损害为赘生物形成。IE发病原因较多，病情复杂，是一种死亡率较高的心血管系统疾病。现将开封县中医院收治的16例IE患者的临床资料进行分析，旨在提高对IE的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年1月至2013年12月于开封县中医院收治的IE患者16例，均符合修订的Duke诊断标准［1］。其中男性9例，女性7例，年龄17～65 岁，平均(46.5 ±11.2)岁;心脏基础疾病分类:风湿性心脏病8例，先天性心脏病6例，无心脏基础疾病2例。临床特征:发热12例，以不规则热型居多，心脏杂音9例，消瘦、乏力7例，贫血5例，充血性心力衰竭3例，脾肿大2例，杵状指2例，脑栓塞1例，皮肤黏膜出血点1例。

1.2 检查方法 均行血常规、血沉、血培养+药敏、经胸超声心动图等相关检查。

1.3 治疗方法 致病菌未明确前先经验性治疗，常选用大剂量青霉素+氨基糖苷类或头孢菌素+氨基糖苷类，青霉素或头孢菌素过敏的，选用万古霉素;一旦血培养呈阳性即按照药敏检验结果选取合理、有效的抗生素进行治疗;同时给予支持疗法;疗程4～6周。对于有手术指征的患者，及时接受手术治疗。对内科治疗无效、无手术禁忌证的患者，尽早手术。

1.4 疗效评定标准 ①临床治愈:体温正常，症状消失，血培养复查呈阴性，超声检查提示赘生物缩小，治疗结束后无复发;②显效:病情好转，但临床表现、病原学检查和实验室检查中尚未全部恢复正常;③有效:病情有所改善，但尚不够显著;④无效:病情无改善甚至加重、恶化或者死亡。

2 结果

本组患者中白细胞升高11例，血沉增快9例。血培养阳性11例，血培养最常见细菌为草绿色链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。发现赘生物12例，发生部位:二尖瓣6例，主动脉瓣3例，主动脉瓣和二尖瓣均受累1例，三尖瓣l例，室间隔1例。2例误诊为呼吸道感染。12例患者行内科抗生素治疗，治愈7例，显效3例，死亡2例(1例死于脑栓塞，1例死于心源性休克);4例瓣膜受损严重，内科保守治疗无效转上级医院行病灶清除及人工瓣膜置术，术后随访恢复良好。

3 讨论

近年来，随着心脏手术广泛开展、心血管介入技术应用以及静脉吸毒者增多，IE发病率有增高趋势。

IE的发生与多种因素相关，发生机制迄今尚未阐明，多发生在风湿性心脏病、先天性心脏病等基础心脏病变基础上。其基本病理变化为赘生物形成，最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣。本组病例存在基础心脏疾病14 例(87.5%)，二尖瓣赘生物6 例(37.5%)，主动脉瓣赘生物3例(18.8%)。IE临床表现多样，多以发热为首发症状，心脏杂音亦多见。本组患者发热12例(75.0%)，以不规则热型居多;心脏杂音变化9例(56.2%)。因此对于有心脏病史、近期有发热及心脏杂音的患者应仔细、全面地采集病史，进行体格检查，尽早行血培养及超声心动图检查;对高度怀疑IE的患者，经胸超声心动图未发现赘生物的，应及时行经食管超声心动图。随着抗生素的广泛应用及介入性诊疗技术的开展，IE的病原学、流行病学发生变化，不典型病例增多，给早期诊断带来一定的困难。本组无1例出现Osler结节、Roth斑及Janeway损害，仅1例出现皮肤黏膜出血点。

IE的发生必然有菌血症的存在，因此血培养对确诊IE具有决定性价值，同时为选用抗生素提供重要依据，因此患者一旦拟诊IE，需立即抽取多次血标本(不少于3次)进行病原学培养。本组血培养阳性11例(68.7%)，比 Netzer等［1］报道的 IE 患者血培养阳性率约80%低，可能与部分患者血培养前应用抗生素或糖皮质激素等有关。经胸超声心动图发现心内膜赘生物12(75.0%)，与文献报道接近［2-3］，但经胸超声心动图未发现赘生物的患者亦不能排除IE，这可能与赘生物大小及回声、赘生物的部位、有无合并风湿性或退化性瓣膜病、检查者经验和技术等有关。

在致病菌未知的情况下行经验性治疗，取得血培养结果后，再按药敏试验调整用药。抗生素的选择应为高敏感性，以杀菌剂为主，一般需联合应用2种或2种以上抗生素，静脉给药。治疗时需给予足够的药物剂量和疗程，并强调治疗方案的连续性，治疗时间平均4～6周。本组病例内科保守治疗治愈10例，死亡2例，外科手术治疗4例均治愈，提示内科治疗的同时，对外科手术治疗应采取积极态度，手术治疗可消除感染灶及栓塞来源，解决心脏瓣膜功能障碍，改善血流动力学，适时手术可以大大降低IE患者的病死率，提高患者的生存质量［4］。

总之，IE应引起临床医生的高度重视，早期发现和诊断并内外科综合治疗是治愈IE患者的关键。

［1］Netzer R O，Altwegg S C，Zollinger E，et al.Infective endocarditis determinants of long term outcome［J］.Heart，2002，88(1):61-66.

［2］陈国祥，华平，熊利华.32例感染性心内膜炎治疗的临床分析［J］.岭南现代临床外科，2006，6(2):143-144.

［3］朱平，张镜芳，吴若彬.内外科综合治疗感染性心内膜炎［J］.南方医科大学学报，2007，27(11):1786-1788.

［4］邓惠.感染性心内膜炎的临床观察与治疗分析［J］.中国医药导刊，2012，14(3):405-406.