刘辉 马晶 马玲玲

（新疆维吾尔自治区人民医院手术室，新疆 乌鲁木齐830001）

新疆是小儿泌尿系结石高发地区，由于小儿特殊的解剖特点和对创伤的低耐受性，传统的开放式手术在治疗尿路结石时，创伤大、并发症多。彩超引导下的经皮肾造口取石术 （percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）具有手术时间短、净石率高、并发症少等优点，已成为微创治疗小儿上尿路结石的主要手段。我院2009年1月～2012年10月应用PCNL术治疗5岁以下输尿管中上段结石89例，效果良好，现将手术护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例为2008年1月～2012年10月在我院行彩超引导下微创PCNL术的患儿89例。其中，男58例，女31例，年龄7个月～5岁，平均32.76个月；维吾尔族73例，哈萨克族9例，汉族7例；单发结石71例，双侧输尿管中上段结石14例，输尿管合并肾结石4例。

1.2 手术方法 手术采取全麻，先取截石位，输尿管镜下置患侧输尿管导管，膀胱内留置气囊导尿管。改俯卧位，彩色多普勒超声引导下确定目标肾盏进行穿刺，置斑马导丝，在导丝引导下建立经皮肾取石通道，利用气压弹道碎石、激光碎石或套石篮取石。术毕，留置患侧输尿管双J管及肾造瘘管。

1.3 结果 本组患儿平均手术时间（36.4±7.5）min，无失肾、死亡病例，无大出血、感染休克病例，无邻近脏器损伤病例。79例一期成功建立通道并处理结石，5例经一期造瘘后二期清除结石，3例分期完成两侧手术，发生1例术后肾造瘘管脱落，1例恢复期双J管移位。

2 手术护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备 手术前一日护士到病房了解患儿病情，进行术前访视。主动向家长询问患儿喜好、生活习惯；用浅显易懂的语言向患儿做好解释工作，使患儿了解手术的必要性；使用非语言方式与患儿沟通，消除患儿陌生感，减轻术前恐惧心理。告知家长术前需禁食8h、禁饮6h，防止患儿感冒。

2.1.2 物品准备 （1）仪器及器械：气压弹道碎石机或激光碎石机及碎石工具、摄像系统、冷光源、恒流灌注泵、彩色多普勒B超机、手术室专用恒温柜；（2）一次性耗材：经皮肾镜套装，输尿管导管，气囊导尿管，双J管，F12～F14肾盂引流管，斑马导丝，无菌保护套，3L漏斗集液袋。

2.1.3 环境准备 摄像系统、光源机置于术者正前方，气压弹道碎石机、灌注泵、彩超机同置于患儿术侧，将气压弹道碎石机或激光碎石机脚踏包裹塑料膜放置在术者脚下。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士将患儿接入手术间，常规核查后建立静脉通道，协助麻醉师静脉给药及气管插管。

2.2.2 摆放小儿截石位，膝下垫海绵垫并妥善固定，巡回护士为摄像头套无菌保护套，连接光源光纤，在0.9%氯化钠注射液内插入输液器，保持输液器无菌并排气备用。手术医生在输尿管镜下于患侧置F3～F4输尿管导管，与输液器紧密连接，持续滴入0.9%氯化钠注射液形成人工肾积水，以利肾穿刺。留置F6～F10气囊导尿管，与输尿管导管固定牢固，连接抗返流尿袋。更换俯卧位，患儿头偏向一侧，头下垫硅胶头圈，胸部、腹部及小腿下方、足踝处垫软枕，双上肢呈投降姿势置于身体两侧，妥善固定双臂、双膝。将抗返流尿袋悬挂于床旁，打开流出道，以便观察术中尿量及颜色。消毒铺巾后，术野粘贴3L漏斗集液袋（泌尿及脑科专用），便于收集冲洗液，集液袋尾端打结垂入接水桶内，在打结上方刺若干小孔，有利于收集结石。

2.2.3 协助手术医生连接摄像系统、冷光源、灌注泵及碎石设备，将3L盐水袋挂于输液架上，连通冲洗管路。为彩超探头套无菌保护套，彩超定位下建立经皮肾取石通道，放入输尿管镜及碎石装置，护士遵医嘱调节灌注泵流速80～150ml／s，调节气压弹道碎石机或激光碎石机适宜参数，击碎结石，利用灌注液水流冲出及吸尽结石或套篮取石。

2.2.4 术中严密观察生命体征，及时发现病情变化，并采取相应措施，防止并发症的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 手术结束检查患儿受压皮肤有无压红，粘贴肾造瘘管、双J管、导尿管、静脉输液管等各种管路标示并妥善固定，保持管路通畅，防止因体位转换或过床导致管路滑脱、扭曲、打折，仔细观察引流液颜色、性质和量并记录。将患儿平移至手术推车上，与手术和麻醉医生共同转运至复苏室，与当班护士详细交班。

2.3.2 正确处理术后器械。微创器械腔隙小、孔洞多，良好的清洗是保证腔镜器械消毒灭菌的重要环节。我科设有专人管理的腔镜器械清洗间和清洗设备，术后器械由专职人员清洗，清洗时，应防止气压弹道探针的回弹帽丢失，超声手柄和气压弹道手柄切勿进水，严禁使用超声机清洗。器械干燥、包装完毕后，能高压灭菌的采用高压灭菌，其余采用低温等离子灭菌。

3 讨论

3.1 完善的手术访视、熟练的手术配合是保证手术顺利的必要条件之一 我院是新疆最大的综合性医院，来自南北疆的少数民族患者居多，根据名族特点，我科特指定一名精通维汉两种语言的护士进行专职手术访视，指导患儿家属正确禁食、禁饮，强调禁食水及预防感冒的重要性，避免因患儿因素导致手术取消。指导患儿家属术后采取正确方式防止各引流管脱出，出现意外脱管时，应及时通知医务人员。PCNL术使用的仪器多、物品多，我科采取泌尿专科组护士固定配合手术方式，护士要熟悉仪器设备操作性能，熟练掌握手术配合，术前准备充足，用物齐全，仪器安放到位并处于良好工作状态，术中仪器出现一般故障能及时排除，确保手术顺利完成。

3.2 术中摆放及转换体位注意事项 （1）截石位：患儿两大腿外展呈60°～90°夹角，双小腿肌肉丰满处搁于托腿板上，使其与之平行，腘窝下放软垫，手术时操作者勿压迫小腿，防止神经受损；（2）俯卧位：患儿头下垫凝胶头圈，头偏向一侧，使耳廓放入圈口内，避免受压造成局部坏死。眼部长时间受压可导致视网膜缺血失明，俯卧时需保护眼睛勿受压。胸部垫一长方形软垫，使之易于通气，腹下垫一小方枕，使腹部抬高4～5cm，此体位可使肾脏低垂，利于肾穿刺定位。在患儿肘、膝及脚趾部放置软垫，男性患儿在阴囊处放置海绵圈，防止压迫。上肢保持小于90°角的投降姿势，防止过度牵拉；（3）转换体位时，所有工作人员要分工明确，动作协调一致。我院曾发生1例术后过床时肾造瘘管脱落，1例恢复期双J管移位病例，均进行了再次手术，使管道复通。因此，转换体位或搬动病人时，应采取三方合作法，麻醉医生注意保护患儿颈部和气管导管，巡回护士负责输液通道和尿路管道，手术医生负责输尿管导管与肾造瘘管，同时翻动病人，防止管路脱出。

3.3 运用综合保温措施预防术中低体温 小儿的体温调节中枢发育不完善，调节机能弱，体温易随周围环境温度而波动。手术间温度过低、大量冲洗液的使用、消毒液蒸发、麻药吸收等多种因素，均可导致患儿低体温。低温虽然可以降低器官的氧需和氧耗，但同样会产生寒战、心律失常、凝血机制障碍、酸碱平衡紊乱以及麻醉苏醒延迟等并发症[1]。为此，我院采取综合保温措施有效预防术中低体温发生。（1）在患儿进入手术间前15～30min，将手术间的温度调整至24～25℃。运送患儿途中注意保暖，天冷加盖厚棉被，尽量使患儿保持正常体温进入手术间；（2）术中维持室温23～25℃，湿度50%～60%。使用小棉被覆盖患儿非手术野，减少身体暴露部分，必要时使用变温毯提高患儿体温；（3）消毒时操作者严格掌握消毒液剂量和消毒范围，防止因大量消毒液滞留挥发带走身体热量；（4）手术床铺一次性防水单，术野无缝隙粘贴3L漏斗集液袋，粘贴范围尽可能广，保护手术敷料不被沿患儿体侧渗漏的冲洗液浸湿，既可防止敷料潮湿使周围环境温度下降而致体温降低，又能减少感染危险性；（5）合理控制灌注液剂量与温度。经皮肾镜取石术需要大量的生理盐水灌洗，大量室温灌洗液流经集合系统和进入肾周时，会造成患者体温丢失，患者容易出现低体温[3]，手术前将3L盐水放入38℃的恒温柜内预热2h，保证术中所使用灌注液与体温相一致，可有效预防术中低体温。

3.4 术中保持液压灌注泵持续液流和一定的压力[2]术中灌注液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件[3]，巡回护士应遵医嘱调节灌注液流速，最大流速不超过280ml／s，防止因灌注盐水流量压力过小而造成肾镜术野不清晰，或流量过大使肾脏过度吸收，导致水中毒或低钠血症。维持灌注液水流持续，及时更换3L盐水，防止空气进入冲洗管道产生术野气泡，影响清晰度。

3.5 严密观察病情变化 （1）准确评估出血量：因小儿体重轻，实际体液储备量少，同样的失血量所受影响远胜于成人。收缩压是判断婴幼儿血容量最可靠的指标，术中应密切监测患儿血压、脉搏，观察患儿面色、口唇、结膜、甲床，出现失血征，立即报告医生进行处理。手术时灌注液的颜色直接反应术野出血情况，当外流灌注液颜色加深时，及时提醒术者，以防出血；（2）注意患儿呼吸：因小儿生理特点，俯卧时胸廓及腹部受压，使膈肌抬高，肺舒张受限而影响呼吸，故术中应密切观察患儿心率、血压、呼吸、氧饱和度，出现异常变化立即告知，遵医嘱积极采取措施，预防并发症的发生；（3）监测术中体温，防止低体温发生：我院在经皮肾镜术开展早期，通过密切观察病情获知患儿体温变化，患儿出现寒战、皮肤青紫或花斑、四肢冰凉，常提示体温过低。现今在观察病情的基础上增加核体温监测，使用电子体温检测仪测量患儿肛温，出现异常，及时采取复温措施，有效预防了术中患儿低体温的发生。

总而言之，彩超引导下的微创PCNL术是治疗小儿上尿路结石的首选方式，围术期充分的术前准备、熟练的手术配合、严密的病情观察、精准的护理措施、专业的仪器器械处理，是手术成功的关键和患儿康复的重要保障。

[1]许敏，方茜，陈幼琼.微创经皮肾镜碎石手术中患者体温变化及护理对策[J].护士进修杂志，2013，28（15）：1431-1433.

[2]吴玲萍，许莲芳.B超引导下微创经皮肾镜超声碎石术的手术配合[J].护士进修杂志，2013，28（13）：1215-1216.

[3]陈群燕，胡美华.手术全期护理在小儿微创经皮肾镜碎石中的应用[J].护士进修杂志，2013，28（14）：1344-1345.