严鑫 郭秀君 孙敏芝 何丽

（1.南京中医大学护理学院，江苏 南京210001；2.江苏省南京市中医院，江苏 南京210001；3.江苏省昆山市中医院，江苏 昆山215300）

世界卫生组织预计，至2020年，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，以下简称COPD，慢阻肺）将成为全球范围内继心脑血管病之后的第三大死因，居世界疾病经济负担第5位[1]。而对稳定期COPD患者来说，防止疾病的进一步恶化、减少发作次数至关重要。中医穴位贴敷结合“冬病夏治”对COPD患者的临床疗效已经得到证实，而穴位行贴敷疗效的影响因素较多，如药方、穴位、时间等，且穴位贴敷过程中可能会出现一些不良反应。鉴此，笔者就穴位贴敷对稳定期COPD患者的疗效和安全性相关研究综述如下。

1 COPD的概念和流行病学特征

1.1 COPD的概念 中华医学会呼吸病学分会2012年3月对慢阻肺指南进行了修订，将慢阻肺定义为：一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[2]。肺通气功能的改变是COPD患者病情发展和演变的基础病理变化。COPD主要累及肺部，但可以引起肺外各器官的损害。2006版慢性阻塞性肺病（COPD）强调COPD肺部病变特点的同时，也着重指出其不是单纯的一种肺脏疾病，而是具有显著的肺外表现（Extra-pulmonary Effects，肺外效应），包括心血管事件发生风险增高[3-4]、骨骼肌耗损[5]、骨质疏松[6]、抑郁和焦虑[7-8]、营养不良和体质量指数下降[9-10]等。

1.2 COPD的流行病学特征 在全球范围内，受COPD困扰的病人多达6亿，每年有275万人因此病死亡。我国每年COPD病人总人数可达2 700万。COPD患病率居高不下，且有逐渐增高的趋势，我国七省市40岁以上人群的COPD患病率为8.2%[11]，死亡率居于死因顺位的第4位，且发现各地的COPD患病率存在较大的差异，最高为13.7%，最低为3.9%，其原因可能是各个地区危险因素暴露率的差异所致。而南京地区COPD的已知患病率达到5.9%，死亡率则位居死因顺位的第3位[12]。

2 COPD穴位贴敷疗法研究进展

COPD是一种慢性呼吸系统疾病，其病程长，对于稳定期患者来说，防止疾病进一步恶化、减少发作次数至关重要。中医遵循“未病先防、已病早治、既病防变、瘥后防复”的治则，运用中医特色疗法，从补肺、健脾、益肾着手，加强COPD缓解期的治疗，以达到改善症状、增强体质、减少发病、阻止或减缓肺功能进行性下降、提高患者生活质量的目的。

对于COPD的中医疗法很多，如艾灸、穴位贴敷、针刺、拔火罐等，中医外治法的疗效都得到了证实和肯定。近年来，穴位贴敷在防治COPD的研究方面取得一定的进展，并且因为其操作简便、价格低廉、毒副作用小的优势，已被公众认可。特别是结合冬病夏治的理论原则[13]，COPD穴位贴敷疗效研究已经成为一个热点方向。

李学明等[14]学者通过随机对照试验观察“冬病夏治”对慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效，干预3年后进行效果评价，发现穴位贴敷组的临床症状具有显著的改善。杨淑荃等[15]学者分别比较三伏、三九及伏九天COPD患者行穴位贴敷的疗效，并从临床疗效、生存质量、疾病发作次数及肺功能这四个方面进行评定，结果显示：各组治疗后疾病发作次数、临床症状积分、肺功能指标均较治疗前明显改善（P＜0.01），伏九组以上各指标较其他两组改善更明显（P＜0.01，P＜0.001）。

潘继红等[16]探讨“伏九”中药穴位贴敷对慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影响，研究发现，穴位贴敷治疗可显著提高IgG、IgA、IgM水平，提示中药穴位贴敷可提高COPD患者机体的免疫功能，通过调节免疫功能，从而提高COPD患者的综合疗效，与宁利群[17]的研究结果是一致的。田怡等[18]研究冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法对COPD稳定期患者气道炎症的影响，并分析其作用机制，发现穴位贴敷治疗后，治疗组中性粒细胞比例较治疗前下降（P＜0.05），诱导痰sIgA水平较治疗前及对照组治疗后明显升高（P＜0.05），因此认为，贴敷疗法治疗稳定期COPD的可能作用机制在于减轻气道局部炎症反应，增强气道黏膜保护的作用。

3 影响穴位贴敷疗效的因素

穴位贴敷疗法对于COPD患者临床疗效已经得到认可和证实，但通过文献搜索发现，虽然穴位贴敷对于COPD疗效有显著改善，但各研究中COPD的改善效果具有一定的差异，究其原因，该疗法是一种包括贴敷药物组成、穴位选择、刺激量大小、贴敷时间等多种影响因素在内的治疗方法，因此其影响因素较为复杂，如何科学地评价相关因素与疗效的关系，形成可供推广的技术规范，目前还缺乏深入研究。

3.1 穴位贴敷的药方 穴位贴敷所使用的膏药多不统一，或根据经验自制或采取传统古方加减。贴敷药物种类繁多，药物组成少则2味[19]（如斑蝥和白芥子），多则可达 15味[20]。吴淇燚[21]通过 对2001～2011年穴位贴敷治疗COPD的相关文献进行收集整理，发现69%的研究中采用了“冷哮方”或在其基础上进行加减，9%的研究中采用了自拟药方。而对于药方成分进行分析，穴位贴敷治疗COPD的常用药物依次为白芥子、生姜、细辛、延胡索、甘遂等。

3.2 穴位贴敷穴位的选择 穴位贴敷治疗COPD中的穴位选择也很关键，李风森[22]通过对2011年前所有关于穴位贴敷治疗COPD的随机对照试验进行总结，经统计发现：涉及穴位共31个，其中排在前13名的依次为肺俞、天突、大椎、膻中、肾俞、膏肓、脾俞、定喘、膈俞、心俞、足三里、风门、大杼。其中医家对肺俞穴的认同度较高，所纳入文献中有80%选取该穴为贴敷用穴，其次为天突、大椎、膻中三穴，医家认同率达到了46.7%；13个高频用穴主要分布在足太阳膀胱经。

3.3 穴位贴敷治疗时间 有的医院[23-25]在夏季三伏天初、中、末伏的第1天进行治疗，有的医院[26-27]在夏季三伏天期间进行治疗，有的医院[28-29]在三九天和三伏天同时治疗，还有的[30]医院不分季节随时进行治疗。结果显示，选择三伏天治疗在临床应用最多。其他时间治疗虽然也应用较多，但时间分布多缺乏规律，如每3～5d贴敷1次，连续5次[31]；每周2贴，每帖2d，共4周[32]等。宁利群[17]在三伏、秋分、三九、春分季节对稳定期COPD患者行穴位贴敷，半年后观察疗效发现，四组症状均有改善，但三伏、秋分、三九的症状改善优于春分（P＜0.05）。黄冬娥[33]探讨时间因素对于穴位贴敷防治哮喘的效应，分别于三伏、三九及日常状况下给予干预，试验结束后发现，临床疗效均有改善，但三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。因此认为，季节对穴位贴敷疗效的影响因素不大，适宜全年展开。

穴位贴敷的时长有较大差异，最少30min，也有1～2h、3～4h、46h或者12h不等，甚至贴敷治疗时间长的可达24h。临床研究[21]中，2～6h使用最多，其次是大于6h。而目前临床上穴位贴敷时长对COPD疗效的相关研究未见报道，但患者普遍认为，贴敷时间越长，疗效越好，而临床护士操作时也是根据经验使用。文碧玲[34]对于不同贴敷时间对哮喘疗效进行探讨，发现每次贴敷时间在0.5～2h的患儿哮喘再发率低于每次贴敷2～4h的患儿，贴敷时机和时间的不同对哮喘再发的影响差异有显著意义（P＜0.05），而这一结果是否能应用到COPD上，有待于进一步随机对照试验研究进行验证。

4 穴位贴敷的不良影响

穴位贴敷是通过药物作用于人体的特定穴位，经过皮肤黏膜的吸收而发挥作用的一种外治法。除了过敏体质外，临床上穴位贴敷所引起的不良反应并不少见，其中以皮肤的反应最为强烈，严重时，给患者带来难以忍受的痛苦，甚至已成为影响患者不愿接受穴位贴敷的一个突出因素。

皮肤不良反应主要表现为：（1）皮损感染[35]：贴敷部位皮肤破溃，起大水泡，直径可达数厘米，严重者合并感染，甚至化脓；（2）变应性接触性皮炎[36]：均为再次敷药时发生，将贴敷取掉约6～12h后贴敷处红斑逐渐增厚，高出周围皮肤，边界分明，继之起大泡糜烂渗出，伴周围皮肤奇痒，2～4d后症状渐减轻，5～7d后结痂，随之痒感消失。

其他的不良反应还表现为贴敷后的全身反应，如心慌、气短、胸闷等。女性患者还可能出现经期异常出血[37]。而肝肾损害、胃肠反应、发热等不良反应尚未见相关报道。

对于不良皮肤反应的处理[38]：（1）贴敷部位皮肤如果出现潮红、灼热、轻痒、隐痛等，为正常药物贴敷反应，可不予处理，待取掉药膏后即可消失；（2）如果出现少量细小水疱，一般不予特殊处理，待其自然吸收。如果患者有明显不适感，可根据医嘱外涂膏药，以减轻症状；（3）如果出现大的水泡，则应以无菌针具挑破其基底部，排尽渗液后进行消毒，以预防感染。若水泡破溃，应在消毒处理后用无菌纱布包扎，以预防感染。

5 展望

目前，穴位贴敷对于COPD患者疗效的研究已经成为一个热点的研究方向，并且穴位贴敷的疗效也已经得到肯定。但穴位贴敷引起的不良反应也不容忽视，除了在发生不良反应后的常规处理外，最重要的就是防止不良反应的发生。而不良反应发生的主要原因之一就是贴敷的时间过长[39]，部分患者认为，贴敷的时间越长，药物的吸收越好，药效发挥越快，因此贴敷时间过长，导致皮肤的破损，甚至影响下一次的贴敷，最终的结果就是影响治疗效果。

王蕾[40]曾对1 000例哮喘患者皮肤反应与疗效相关性进行观察，发现伴有皮肤损害的哮喘患者临床疗效要优于皮肤无反应者（P＜0.05），提示皮肤出现反应与穴位贴敷疗效有一定的相关性。同时，皮肤反应强度与其临床疗效无明确相关（P＞0.05）。因此，值得引起思考的是，COPD患者进行穴位贴敷，其皮肤反应强度是否与疗效相关？如何在保证穴位贴敷有效性及皮肤反应强度最小的情况下，寻找到一个最佳的贴敷时间？这些问题都有待于进一步的探索和研究。

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