郭丽芬，王艳芳，周红波，宋可欣，徐佳频

（鄞州人民医院，浙江宁波 315040）

气管切开术是抢救呼吸道梗阻患者的一种有效的措施，肉芽组织增生是气管切开术后的后期并发症之一，可导致出血、更换套管困难、延期拔管和影响气管切开的功效，严重肉芽阻塞可使患者致死［1］。目前对于气道内肉芽形成引起气管狭窄的治疗一般采取冷冻治疗、热治疗（激光和氮气刀）、气道内放射治疗、腔内注射化疗药物、气道放支架等。2012年3月，本院重症监护病房1 例气管切开术后患者发生气道内肉芽组织增生致气道严重狭窄，经放支架治疗未取得良好效果，后改气管切开处放置加强型气管插管，改善了患者通气状态，经治疗和护理未再出现呼吸困难，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，66岁，因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、II型呼吸衰竭、肺性脑病、肺源性心脏病收住重症监护病房行气管插管术接呼吸机辅助治疗，患者经自主呼吸训练后脱机困难，行经皮气管切开术，接呼吸机辅助通气。气管切开术后第81天，患者发生呼吸困难，吸痰管难以插入，行支气管镜检查后发现患者气管切开处以下气道内膜肉芽组织增生和瘢痕形成，气道明显狭窄，不适宜做冷冻治疗，行放置气管支架。2月后再次出现呼吸费力，人工皮囊辅助通气提示气道阻力大，经纤维支气管镜检查发现，气管支架处亦有肉芽组织生长，经气管切开处纤维支气管镜引导下，置入6.0mm加强型气管插管，管道通过气管狭窄处，开口距隆突约1cm，接呼吸机辅助通气，改善了通气困难症状。

2 护 理

2.1 加强气道管理 Chew 统计1 928例气管切开术总并发症约18.8%，总死亡率21.6%，而对于其远期并发症如气管内肉芽组织增生的患病率尚无相关数据报道［2］。当气管管腔狭窄达50%～75%时才会出现症状［3］，因此当患者出现咳嗽增加，分泌物清除困难，接受机械通气患者出现气道峰压过高或吸痰管不能伸入，患者低氧症状持续不能改善时，应考虑气道内有增生的肉芽组织。日常护理时尽量减少患者的躁动，调整气管插管或气管切开套管位置，避免频繁摩擦气管壁，吸痰时避免负压吸引过大而损伤气管黏膜。本例患者是在行机械通气时提示气道高压报警，经气切套管吸痰时阻力增加，并可吸出少量血性痰，排除痰液粘稠和气切套管移位等原因后，立即报告医生，协助行纤维支气管镜检查确定肉芽组织增生。

2.2 心理护理 患者因气管切开后气道肉芽组织增生，引起气道狭窄、通气困难，且反复加重，增加了患者的心理负担，影响生存质量，同时缺乏对治疗方法的了解，担心治疗带来痛苦及并发症。耐心细致做好患者的解释工作，向患者解释纤维支气管镜的作用，更换加强型气管插管对治疗的必要性和安全性，换管后的注意事项，增加患者战胜疾病的信心，取得患者信任及配合，达到最佳的心理状态。

2.3 术前准备 完善术前检查，了解患者凝血功能情况，并禁用抗凝药物，以防止术中发生出血；协助患者进行胸部X 线及CT 检查，了解肺部情况；术前禁食禁饮4h，防止更换气管插管时发生呕吐产生误吸的危险；术前10 min用2%利多卡因行支气管喷雾麻醉，建立静脉通道，并保持通畅，准备术中用药及器械，如吸引器、听诊器、专用气囊压力表、6.0mm 加强型气管插管、固定绳、等渗盐水等，按医嘱抽取麻醉药并做好标识；检查纤维支气管镜的功能是否完好。密切监护患者的心电图、脉搏氧饱和度、呼吸及血压等情况。

2.4 术中配合 协助患者取仰卧位，头放松，深呼吸，避免头部活动，告知术中可能会出现刺激性咳嗽，属正常现象，如有不适可举手示意；拔出气切套管前吸尽气道内、口鼻腔内及气囊上的痰液和滞留物，呼吸机给纯氧2 min，防止拔管过程中低氧；取下垫于原气管切开处的Y 型纱布，消毒气切口周围皮肤，气囊放气，原系绳剪断，拔出气切套管，暴露切口；加强型气管插管前端涂无菌石蜡油，套在纤维支气管镜上，在纤维支气管镜引导下沿原路径插入新气管插管，越过肉芽组织生长部位，置入深度在气管隆突上1cm，撤出纤维支气管镜，气囊充气。

2.5 术后护理

2.5.1 按高危管道护理 加强型气管插管上有刻度，每4h评估置管深度，防止置管太深滑入一侧肺内导致单肺通气，或由于过度牵拉、固定不牢、剧烈咳嗽等原因导致管道脱出。有效固定气管插管是术后护理的关键，采用扁绳固定，绳长度取该患者颈围长再加10cm 左右，一人固定气管插管的位置和深度，一人在绳的3／4处对折，打一反∞形，双环套结固定在气管插管上，拉紧双环打结，将长端套上一根空心橡胶止血带，绕过后颈部，松紧以能伸进一指为宜，将长端与短端在颈侧部打结。

2.5.2 气囊压力的监测 理想的气囊压力要求阻断气管导管与管壁间的漏气，又不对气管黏膜管壁造成影响［4］。王国琴［5］建议，采用专用的气囊压力表每隔4h测量气囊压力并注气校正1次，使气囊压力维持在（27.5±2.5）cmH2O，以避免气囊破裂、气管黏膜损伤、误吸发生和气囊漏气。本例患者气囊压力为30cmH2O，未发生漏气和黏膜损伤。

2.5.3 保持呼吸道通畅 适时吸痰、按需吸痰，换管后48h内密切观察气管内出血情况，首先观察吸出的痰是否有痰中带血、血痂，同时吸痰时注意观察血压、呼吸、心率、氧饱和度等生命体征的变化，患者如有咳嗽加重、呼吸困难甚至窒息时，疑为气管内出血所致，立即进行吸痰并报告医生处理。本例患者有少量痰中带血，未发现血凝块形成堵塞气管插管的现象。

2.5.4 严格执行无菌操作 护理患者时如不能做到操作前后洗手，可使病菌在手、设备、患者、环境之间循环污染，因此操作前后要严格手卫生。避免因吸痰增加感染的危险，吸痰时严格按无菌操作，吸痰前后洗手，戴吸痰专用无菌手套、口罩，使用一次性吸痰管，吸痰碗每天更换。气管切开处创口换药每日2 次，换药前彻底清理气道内痰液，再清理口腔内及鼻腔内的分泌物，用聚维酮碘伏棉球消毒气切口周围皮肤每日2次，观察切开处皮肤有无出血、红肿、分泌物、皮下气肿等；气切口处垫2块Y 型纱布，如有浸湿及时更换。

2.5.5 保证充足的营养 慢性阻塞性肺病如合并营养不良可损害患者的呼吸肌结构和功能，引起通气功能障碍，还可使患者原有肺气肿加重，并可诱发肺部感染，加重呼吸衰竭，形成恶性循环，成为呼吸衰竭患者死亡的重要原因之一［6］。本例患者更换气管插管后可经口进食，根据患者实际情况及饮食习惯，每周由营养科会诊后制定营养计划，一日三次定时送餐；告知患者营养摄入的重要性，鼓励进食，每天保证两种水果的摄入，睡前喝牛奶1瓶。

3 小 结

护理气管切开患者时，注意观察气道内是否有肉芽组织增生的迹象，做到及时发现、有效处理。加强型气管插管内有钢丝加强不会被压扁管腔，亦较柔软不会压迫气管黏膜，在气道严重肉芽组织增生导致呼吸困难的情况下，可采用加强型气管插管的方法，改善通气。护理上注意心理护理，插管前做好各项准备工作，加强宣教促进患者配合手术；插管后，加强无菌操作，定时观察气管插管在位情况及气囊压力，及时清除呼吸道分泌物，指导患者有效咳嗽，补充足够的营养，提高患者生存质量。

［1］闫燕.定期更换气管套管防止肉芽组织形成［J］.国外医学：耳鼻咽喉科学分册，2003，27（5）：306.

［2］武文娟.气管切开术后气管内肉芽组织增生导致呼吸困难12例临床观察［J］.临床研究，2013，11（20）：648－649.

［3］Sue RD，Susanto I.Long－term complications of artificial airways［J］.Clin Chest Med，2003，24（3）：457－471.

［4］汤秋芳，金旎.气管切开机械通气中气管食管瘘的发生原因及护理［J］.护理与康复，2008，7（2）：104－106.

［5］王国琴.慢性阻塞性肺病患者人工气道气囊压力监测及护理［J］.检验医学与临床，2013，10（3）：293－296.

［6］贾民勇，山小薪，许志强，等.家庭长期使用BiPAP呼吸机对慢性阻塞性肺疾病患者营养状况的影响［J］.中国实用医刊，2013，40（1）：65－66.