李燕 刘莉 李满梅 牛丽丽

（解放军总医院眼科一病区，北京100853）

角膜移植术是治疗角膜疾患手术成功率较高的一种术式。但是对于严重化学伤或烧伤、眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征及多次角膜移植失败等复杂性角膜混浊的患者则难以达到复明的目的。人工角膜是用异质成形材料制成的用于替代混浊角膜而提高患者视力的一种特殊装置，是目前使这些患者获得复明的方法之一［1］。人工角膜植入手术难度大、风险高、术后并发症发生率高，精心的围手术期护理至关重要。现将2011年5月～2012年5月我科收治的10例复杂性角膜盲患者行人工角膜植入术的围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者10 例，均为盲目男性，年龄11～90岁，平均（42.7±16.0）岁。其中，碱烧伤后角膜严重血管化7眼（曾有多次行睑球粘连分离、羊膜移植、唇黏膜移植等手术病史），爆炸伤并合并青光眼病史1眼，多次穿透性角膜移植手术失败2眼。10眼术前视力为光感或手动。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 入院后全面评估患者，包括身体状况、生命体征、神智、精神、自理能力、家庭经济情况等。常规血液学与生化检查，裂隙灯检查眼表情况、血管化组织的厚度、睑球粘连情况。专人带领患者做眼A、B超、超声生物显微镜（UBM）、视网膜电图（ERG）等检查，以便准确地了解角膜厚度、眼轴长度、房角结构和眼底的情况等，排除手术禁忌症。遵医嘱滴抗生素眼液，如有严重的闭锁型睑球粘连病人要用注射器取抗生素眼液后，从缝隙处冲洗，每日4次。做好术前指导，嘱患者术前3d，忌食辛辣和刺激性食物，多食清淡、营养丰富的食物，防止便秘，术前一晚洗头、洗澡、更衣，做好卫生处置，切勿着凉感冒、摔倒等，保持情绪稳定，避免紧张焦虑、睡眠充足，睡眠不佳者遵医嘱可给予安定口服，如有便秘者遵医嘱给予通便药，向患者详细说明手术的名称、术者和麻醉方式等，使患者做好心理准备。高眼压者遵医嘱给予降眼压治疗，术前给予镇静与止血药。

2.1.2 心理护理 本组患者均为盲目患者，且病程长，生活不能自理，多次手术失败，对此次手术抱极大的希望，但对康复又缺乏信心，患者及家属的心理压力大，紧张和恐惧感严重。为此，首先要建立良好的护患关系，了解患者及家属的心理状态，做好心理护理。向患者及家属讲解疾病和手术的有关知识，耐心倾听患者的诉说，给予理解、关心和帮助，解决其实际问题，帮助患者找到患同样疾病的知音，相互倾诉，彼此增加信心、给予希望，缓解患者的恐惧和不安，增强其战胜疾病的信心。充分调动患者及家属的主动性与积极性，使其更好的配合治疗和护理。对于眼部影响外观者，建议患者戴墨镜。

2.2 术后护理

2.2.1 术眼护理 患者术后返回病房，及时评估患者的情况，向手术室护士了解患者术中情况，做好术后指导，告知患者及家属术后要保持术眼卫生，勿揉压术眼，避免脏水、异物进入术眼。预防感冒，避免咳嗽和打喷嚏、忌剧烈活动、用力排大便和用力低头提重物、捡东西等动作，因为这些动作能引起眼压升高而造成伤口裂开和出血等。对患者进行换药和滴眼液时，严格无菌操作，避免交叉感染。经常巡视病房，观察患者敷料有无渗液和渗血等，听从患者及家属的主诉，观察患者是否有眼疼、视力下降等情况，异常时及时报告医生进行处理。

2.2.2 并发症的观察及护理

2.2.2.1 青光眼 青光眼是术后严重并发症之一，可造成永久性失明。本组患者多为严重化学烧伤和多次角膜移植失败者，房角结构大多已受到严重损伤，而且术后很难准确测量眼压，只能依靠医生的经验用手指来判断。此外，术后炎症反应、应用类固醇激素和使用胶原酶抑制剂等，均可增加发生青光眼的几率。因此，术后定期检查眼压非常重要。护士向患者讲解青光眼常见症状，经常巡视病房，耐心听取其主诉。保持病房的安静和整齐，做好晨晚间护理。如患者出现头痛、眼痛、恶心、呕吐、视力急剧下降时，考虑眼压升高的可能，立即通知医生处理，遵医嘱给予用药，并记录结果。

2.2.2.2 角膜溶解 引起角膜溶解的因素较多，如干眼、炎症等，严重威胁人工角膜的稳定性，晚期可导致植入物移位或脱出、上皮植入、眼内炎及视网膜脱离等。因此，术后遵医嘱口服金属蛋白酶抑制剂多西环素50～100 mg，2 次／d，注意定期检测肝功能，使用软性接触镜可以减少泪液蒸发，防止脱水，减少干燥对角膜上皮的伤害，从而可以预防角膜植片的坏死和溶解，注意定期清洁接触镜。应用抗生素眼液，3～4次／d，预防感染。保持眼部敷料的清洁干燥，及时换药，术后一日开放点眼，点妥布霉素地塞米松滴眼液，4～6次／d，每晚点妥布霉素地塞米松眼膏1次；注意观察眼部分泌物的性质，眼分泌物较多者，可用无菌棉签沾抗生素滴眼液擦拭，如发现有异味或颜色异常，及时通知医生，留取标本送检。角膜溶解往往会导致房水渗漏，因此，术后还应注意观察载体角膜的上皮修复情况，植入的人工角膜复合体与植床的对合紧密程度，缝线是否在位，有无浅前房或前房消失等。

2.2.2.3 人工角膜前后膜的形成 周围组织对人工角膜镜柱的异物性刺激发生的反应性增生和镜柱露出眼表高度较低是形成前膜的常见因素，其对视力的影响是暂时的，经治疗后可好转。前膜的形成可用肉眼观察到，术后告知患者观察前膜的方法，以便出院后及时发现。后膜的形成与术后的慢性炎症有关，发生率较高，常常是术后视力下降的原因之一。因此，术后对患者及家属做好知识宣教，如出现视力下降或观察到有前膜时要及时复诊。

2.2.2.4 感染性眼内炎 感染性眼内炎是非常严重的并发症，炎症反应迅速波及眼内组织和液体，主要由细菌或霉菌感染所致。本组患者未发生眼内感染。术后遵医嘱常规应用抗生素滴眼液，严格无菌操作，加强巡视，严密观察术眼敷料有无脱落、渗血、渗液，术眼有无红肿热痛、分泌物有无异常等。

2.2.3 康复指导 指导患者严格遵照医师的指导，按时滴用眼药，切勿任意滴用眼药；进食富含维生素、低脂食物，保持大便通畅，忌吃刺激性食物；避免在短期内喝大量的液体，一次饮水量不宜超过500ml；避免长时间低头，勿在暗室逗留，衣着不宜过紧，以免影响颈部血液循环，导致眼压升高；术眼保持卫生，勿揉压术眼，有些患者术后虽可获得较好的视力，但因视野狭窄，且另一只也是盲眼，故活动时动作不宜过大、过快，以避免眼部碰伤；生活要有规律，劳逸结合，忌重体力劳动和剧烈活动，保持足够的睡眠，保持心情舒畅。告知患者出院后复诊时间、自我护理方式及出现并发症的症状，以便及时得到处理。

2.2.4 随访 建立随访登记卡，向患者及家属告知复查的重要性。出院后1周、1个月、3个月后到医院复查视力、眼压、视野、有无并发症等，并记录。以后每半年随访观察1次。对未能及时复诊的患者，采取电话或网上联系。

3 小结

人工角膜为广大的复杂性角膜盲患者带来了福音，但人工角膜植入术仍是一项风险较大的手术，某些严重并发症可直接导致视力完全丧失，因此，护士除做好常规护理工作外，还要重点掌握其术后并发症的观察和护理，做好患者的心理护理和康复指导，使患者遵从医嘱，积极配合，以良好的心态接受治疗和护理，延长人工角膜的使用寿命，提高患者的生活质量。

［1］ 王丽强，黄一飞，宫玉波，等.自体角膜为载体Boston人工角膜治疗复杂性角膜盲［J］.中华眼视光学与视觉科学杂志，2012，14（8）：453-454.

［2］ 黄一飞，王大江，王丽强，等.人工角膜在治疗严重化学烧伤眼中的研究［J］.中华眼科杂志，2007，44（4）：297-302.