闻芳 周雪梅 林玲 张芳 徐宏

（苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州215003）

近年来，支气管镜在儿童呼吸系统疾病诊疗中的应用有了很大进展。该检查有助于发现先天性气道软化或畸形，并能开展镜下吸痰、灌洗、取异物、局部给药等操作，尤其对肺不张患儿进行支气管肺泡灌洗术具有显著的效果［1］。但由于支气管镜检查有发生出血、缺氧、发热、心跳、呼吸骤停等危险［2］，尤其对易出血、易感染、身体虚弱、病情严重又年龄不一的血液病患儿行支气管肺泡灌洗术的安全性，医患双方均存在较大忧虑。2007年4 月～2013年5月，我们对20例血液病合并肺炎及肺不张的患儿进行支气管肺泡灌洗术，采取个性化的围手术期安全护理，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组20例血液病患儿共进行了26例次电子支气管镜检查及支气管肺泡灌洗术，其中，男10例，女10例；年龄2～13岁，平均（7.20±3.74）岁。急性淋巴细胞性白血病合并肺炎11例，急性粒细胞性白血病合并肺炎5例，急性再生障碍性贫血合并肺炎2例，嗜血细胞综合征合并肺炎1例，非何杰金氏淋巴瘤合并肺炎1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前1d支气管镜专科护士与患儿及家长做一次深入沟通，简单介绍支气管镜检查的操作过程及术中配合要点，示范练习张口呼吸、深呼吸，介绍以往接受此检查的患儿的情况，帮助家属树立信心并一起鼓励孩子。术前30 min再次对患儿进行心理护理。对2～6岁患儿给予耐心诱导鼓励，对7～13岁患儿采用鼓励及认同的方法，再次解释支气管镜检查的必要性和有效性，以激发患儿的勇气，坚定患儿的意志。经充分沟通后，本组患儿均表示愿意配合操作，心理护理效果良好。

2.1.2 提供合适的禁食时间 为防止术中支气管镜通过咽喉部时引起呕吐，导致患儿误吸，嘱患儿术前6h内禁食固体食物、4h 内禁食牛奶、2h 内禁水。为患儿提供准确的检查开始时间，便于患儿家长给予饮食照护。

2.1.3 完成术前检查 完成出凝血时间、血常规、乙肝表面抗原检测并及时查阅结果。该组血液病患儿血小板计数均低于正常，提示可能有出血倾向。为此，我们准备了外径只有2.8mm 的极细型电子支气管镜，及多种止血药，配备了血液专科医生。

2.1.4 术前准备 操作前30min，做好环境、仪器及急救用品的准备。为预防交叉感染，为血液病患儿采取了保护性隔离措施。安排血液病患儿当天第一个接受检查，保证操作室环境整洁。医务人员按外科手术要求洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，检查好各仪器设备处于消毒备用状态，并根据年龄及病情选择合适型号的支气管镜（我院备有外径2.8mm、3.6mm、4.0mm 三种型号的支气管镜），一般选择最细型号（外径2.8 mm），以减少呼吸道黏膜受伤出血。认真检查支气管镜的电源、电路是否正常，冷光源的光亮度、摄像系统是否正常，蒸馏水试吸支气管镜是否通畅，负压是否有效。备好急救器材如气管插管、复苏气囊、氧气装置，急救药品肾上腺素、凝血酶、垂体后叶素、吸入用布地萘德混悬液。通知血液科医生携带胸片、CT 片、病历等参与手术。操作前15 min，抱患儿至支气管镜室，取仰卧位，清理鼻腔分泌物，滴0.5%麻黄素1～2滴收缩鼻黏膜血管，2%利多卡因鼻腔及咽喉部喷雾麻醉3次，每次间隔3～5min，连接心电监护，给予鼻导管吸氧，氧流量2L／min。

2.2 术中护理

2.2.1 舒适护理 操作时，护士固定患儿头肩部，使头稍后仰，并给予轻声安慰与鼓励，提醒不同阶段的配合要求。同时，为2～6岁的患儿播放家长准备好的手机录音，为7～13岁患儿播放舒缓轻柔的音乐，有效减少了哭闹及烦躁。

2.2.2 操作配合 进行支气管肺泡灌洗时，协助医生用37 ℃无菌生理盐水5～10 ml／次灌入病变肺叶及肺段，使用低负压吸引，并收集灌洗液行微生物培养及细胞分析。经反复多次灌洗，直至支气管腔内堵塞物清除、吸出液变清为止，灌洗液总量不超过100ml［3］，时间不超过30min，保持进出量的平衡。

2.2.3 并发症观察 术中出血是支气管镜检查最常见的并发症，针对血液病患儿，操作前备好1∶10 000 的盐酸肾上腺素，发现黏膜出血，应立即经支气管镜喷洒局部止血，观察至出血止，方可退出支气管镜，必要时遵医嘱静脉使用止血药。对出现大出血的病人，要采用大咯血体位，即出血一侧身体稍向下倾斜，防止大出血灌入健侧，保证健侧肺组织能维持正常通气功能［4］。本组患儿无出血发生。术中紫绀也是常见的并发症，由于患儿气道狭窄，还有个别患儿哭闹烦躁、肢体挣扎不配合，加重缺氧，故应密切观察患儿面色及监护仪上心率、呼吸频率和脉搏氧饱和度，如紫绀明显，应暂停操作，待缺氧症状缓解后再继续。本组患儿中有4例在操作中短暂出现脉搏氧饱和度低于90%，经提高氧流量至3～4L／min 后，即恢复至92%以上。

2.3 术后护理

2.3.1 术后指导 操作后在休息区观察10 min，无不适后，护送患儿入病房，指导患儿卧床休息，减少说话，不要用力咳嗽。

2.3.2 术后进食 继续禁食、禁水，90min后饮水少许，如无不适，可进食流质或半流质，随后过渡到正常饮食。

2.3.3 术后监护 术后心电监护2h，观察心率、呼吸、脉搏氧饱和度，术后24h 观察有无发热、咽痛、声音嘶哑、喉痉挛、咳嗽咳痰情况，尤其要加强出血观察。

3 结果

20例血液病患儿均安全顺利完成电子支气管镜检查及支气管肺泡灌洗术，其中有6例支气管严重堵塞的患儿于一周内各进行了2次支气管肺泡灌洗术。在支气管镜检查中发现2例患儿有大量陈旧性出血性坏死物堵塞支气管腔，其余18例患儿镜下均可见到病变肺段大量脓性分泌物，其中3例患儿见到有黄白色内生性赘生物堵塞部分支气管腔，5例患儿见到黄白色粘稠痰栓，经支气管肺泡灌洗术后，达到了疏通支气管及清理分泌物的效果。其中10例患儿经支气管肺泡灌洗术及抗炎治疗后肺炎好转出院，择日回院化疗。10例患儿肺炎好转后继续血液病的治疗，20例患儿均疗效满意。

4 讨论

4.1 为血液病患儿行支气管肺泡灌洗术是安全可行的术前细致的心理护理、合适的禁食时间、完善术前检查、保护性隔离，术中加强对患儿的支持、医护熟练配合、密切观察病情，术后预防并发症、手术疗效追踪，全程个性化的围手术期安全护理，为血液病患儿行支气管肺泡灌洗术提供了安全保障。

4.2 血液病患儿有出血及感染的危险，检查时应提供特殊照护诊室消毒后，安排血液病患儿第一个进行检查，保证环境、支气管镜及其它用物处于消毒备用状态，避免交叉感染的危险。为血液病患儿安排操作熟练、经验丰富的的医护人员进行操作，减少发生出血的危险。个性化的术前术后禁食时间减轻了患儿的不适，减少小患儿因饥饿引起的哭闹烦躁。本组所有血液病患儿均未发生术后出血、交叉感染等并发症。

4.3 支气管镜在儿科应用领域的拓展给众多患儿带来福音通过支气管镜可以直接采集到患儿下呼吸道的分泌物标本，提高呼吸道感染的病原诊断能力，为临床提供合理的诊断及抗生素应用方案，并能直接清理支气管分泌物，治疗肺不张，缩短病程。血液病患儿能安全顺利完成支气管肺泡灌洗术，增加了操作者的信心，大大提高了儿科疾病的诊断和治疗水平，为拓展儿科支气管镜检查领域进行了有益的探索。

［1］ 赵德育，王全.纤维支气管镜在儿童难治性肺部疾病中的应用［J］.临床儿科杂志，2011，29（2）：106-109.

［2］ 刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学［M］.第2版.北京：北京大学医学出版社，2009：308.

［3］ 冯海燕.纤维支气管镜检查和支气管肺灌洗在儿科的应用［J］.小儿急救医学，2002，9（3）：176-177.

［4］ 秦军，高媛.纤支镜检查并发症的回顾性分析及其处理［J］.临床肺科杂志，2009，14（6）：764-765.