曹 飞，赖红亚

(象山县第一人民医院，浙江宁波 315700)

磷化铝又称磷毒，是一种高效杀虫剂，对人体有剧烈的毒性，主要影响心血管、呼吸系统和神经细胞，从而出现一系列的临床症状，甚至危及生命[1]。磷化铝每片2.5～3.0 g，人类口服致死量为20 mg/kg，口服1片足以致死[2]。有学者查阅1985年至2004年报道病例392例，死亡率22.7%～100%，平均死亡率47.5%[3]。2012年3月本院收治1例误服磷化铝中毒致I型呼吸衰竭、多器官功能障碍的患者，经洗胃、气管插管、血液灌流等急救护理，患者转危为安，15 d后好转出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，60岁，农民。2012年3月10日患者因误服磷化铝1片(3 g)后30 min由家属送入本院急诊科。入院时患者意识清，仅有恶心、呕吐，呕吐物中混有灰黑色泡沫和粉末，并感头昏乏力，测体温36.5℃,脉搏102次/min，呼吸22次/min，血压95/60 mmHg，双瞳孔约3 mm，等大等圆，对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率102次/min,心律不齐，未及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及肿大，四肢肌力V级，既往体健。立即予洗胃、导泻等对症治疗，病情未见好转并逐渐加重，患者出现躁动，面色口唇紫绀，胸闷急促，肺部可闻及大量湿啰音，测血压82/50 mmHg,心率108次/min，呼吸30次/min；实验室检查：白细胞计数10.9×109/L,血气分析示pH 7.38、动脉血氧分压(PaO2)53.2 mmHg、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)36 mmHg、血氧饱和度(SaO2)80.2%,肌酸激酶413.3 U/L, 肌酸激酶-同工酶232 U/L,谷氨酸氨基转移酶(ALT)68.7 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)82.1 U/L,肌酐(Cr)138 μmmol/L,尿素氮(BUN)110 μmol/L，凝血机制、胆碱脂酶在正常参考值范围。床边心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，ST段改变。立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸、升血压、血液灌流、保护心肝肾等对症治疗，15 d后好转出院，1个月后电话随访无不适，生活质量正常。

2 护 理

2.1 洗胃护理 1∶5 000高锰酸钾溶液洗胃可使磷化铝转变为磷酸盐, 减低其毒性[4]。因此入院后迅速安置患者平卧位，头偏向一侧，做好解释后置胃管，用1∶5 000高锰酸钾溶液洗胃，每次灌入量300～500 ml，直至洗出液澄清为止。洗胃过程中密切观察患者意识、生命体征、脉搏氧饱和度(SpO2)、洗胃出入液量及颜色，并给予安慰。洗胃结束后，从胃管内灌入硫酸钠(硫酸钠15 g加水200 ml)导泻，从而减少磷化铝在肠内的吸收。本例患者当日解糊状便2次。

2.2 纠正低氧 磷化铝在胃酸和水的作用下分解产生磷化氢气体，磷化氢能抑制细胞色素氧化酶,阻断电子传递与抑制氧化磷酸化，造成细胞能量障碍,组织低氧[5]。因此，迅速纠正组织低氧是抢救成功的关键。本例患者由于中毒程度较重，经洗胃、导泻等对症处理后无好转，并出现面色口唇紫绀，胸闷气急，肺部湿啰音，SpO275%，血气分析示I型呼吸衰竭，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸。采用SIMV模式，设定潮气量480 ml、呼吸频率18次/min、PEEP 5 cmH2O，密切观察患者呼吸频率、潮气量、气道压力、SpO2，查血气分析，根据患者情况调节呼吸机参数；持续气道湿化，翻身、叩背，间歇吸痰，保持呼吸道通畅，24 h后患者低氧症状逐渐得到改善，自觉胸闷气促症状好转，面色口唇转红润，SpO2达96%，肺部湿啰音减少，2 d后低氧血症改善，复查血气分析显示PaO295.5 mmHg、PaCO242.3 mmHg、SaO298%,予成功脱机拔管，改用双鼻塞吸氧3 L/min。

2.3 观察并维护心肺功能 磷化铝中毒可抑制心血管中枢, 损害心肌和小血管致周围血管扩张,从而导致低血压,主要特征是早期低血压、意识清楚。入院后立即开通两条静脉通路，一路外周静脉，予补液治疗，一路中心静脉，行升压治疗，进行液体复苏，保证血容量。本例患者入院时血压95/60 mmHg，后渐降至82/50 mmHg,立即予多巴胺80 mg+阿拉明20 mg加入等渗盐水40 ml中以6 ml/h的速度微泵治疗并根据血压调整；输注低分子右旋糖酐及平衡液，使血压维持在90/60 mmHg以上,注意观察患者意识、尿量及全身皮肤温、湿度，记录24 h出入量，持续心电监护，严密监测心电图、血压、心率、心律、SpO2等变化,并给予1,6二磷酸果糖、辅酶A、环磷酰苷、维生素C等营养心肌，3 d后心肌酶谱指标改善，5 d后心电图显示窦性心律、ST轻度改变。

2.4 血液灌流的护理 磷化铝为水溶性小分子物质，血液灌流能促进毒物排出，也是目前临床上治疗磷化铝中毒的有效方法[5]。采用THBP-2000B床旁单泵及树脂230血液灌流器进行血液灌流，血液灌流过程中，严密观察患者的生命体征和有无出血倾向，注意灌流管路的固定和通畅，并根据患者的血压调节灌流速度，妥善固定穿刺针，防止脱出；根据出凝血时间调整肝素用量；灌流结束后为防止体内肝素化后皮肤、黏膜易出血的特点，护理操作时动作轻柔，提高有创操作的准确率，24 h内尽量不做静脉穿刺和肌内注射，拔针时适当延长按压时间，并观察肢端血液循环情况。本例患者急诊血液灌流2次，治疗期间未出现皮肤及黏膜出血点、淤斑、鼻衄等出血倾向，血压维持在90/60 mmHg以上。

2.5 用药护理 磷化铝中毒无特殊解毒剂，主要是对症治疗，保护重要脏器功能[5]。早期、足量、短程应用糖皮质激素防治肺水肿，注意观察患者的呼吸频率、节律，每天以甲基强的松龙针40 mg分2次静脉注射，第3天后改40 mg/d；甲基强的松龙在使用中有可能引起应激性溃疡,注意观察有无胃部不适、呕血、黑便等,并应用泮托拉唑60 mg每12 h 1次护胃；监测血清ALT、AST及血清胆红素等的变化，当胆红素>34 mmol/L及ALT、AST 超过正常值2倍, 或胆-酶分离时应考虑有肝功能障碍[6]。本例患者入院时肝功能指标提示有损伤，及时采取保肝措施，给予优质低蛋白饮食，口服乳果糖以酸化肠道及保持大便通畅，应用异甘草酸镁、还原谷胱甘肽护肝解毒，在用药期间无黄疸出现，10 d后复查肝功能示ALT 38 U/L、AST 42 U/L，患者在用药期间无呕血、黑便发生。

2.6 心理护理 患者对于突如其来的急性中毒及各项检查操作引起的不适症状表现为不知所措、精神紧张，担心自己的生命受到威胁，并且对预后缺乏信心。因此,在抢救的同时，主动给予患者心理支持,耐心疏导，时刻陪伴在患者身旁，用通俗易懂的语言向其解释中毒的机制，各项检查的目的及相关注意事项，并将各项检查结果及时告知患者，鼓励其树立战胜疾病的信心，消除不良心理因素，积极配合治疗，促进康复。患者在整个治疗过程中均能积极配合。

2.7 知识宣教 鉴于磷化铝为剧毒，吸收快，中毒后无特效解毒剂，因此告知患者在熏蒸杀虫时要遵守操作规程，注意个人防护，预防中毒。熏蒸的房间尽量远离居民，房间绝对密封,出现头昏、胸闷、乏力等症状时应及时就诊。

3 体 会

磷化铝是一种浅黄色或灰绿色粉末熏蒸杀虫剂,磷化铝中毒无特效解毒剂，强调综合措施抢救和护理。彻底快速清除毒物是成功救治的基础，迅速纠正组织内低氧、保持呼吸道通畅是成功救治的关键，在综合治疗的基础上及时升压行血液灌流，是减轻中毒症状必不可少的抢救措施，治疗过程中严密观察病情变化，配合医生做好用药护理，保护多脏器功能，以提高抢救成功率。另外，相关卫生监督部门要加强宣教,严格管理剧烈毒性物品，尤其是对于老年人群及儿童，各类药品要独立放置，并做好清楚的标识，以防误食。

参考文献：

[1] 史小华,储旭东,金海芳.14例口服磷化铝中毒患者的急救与护理[J].医学理论与实践,2010,23(6):745-746.

[2] 中华人民共和国卫生部.GBZ11-2002国家标准 职业性急性磷化氢中毒诊断标准[S].北京：法律出版社，2002.

[3] 顾明华，刘子梦，杨亚非，等.成功救治磷化铝中毒1例体会[J].昆明医学院学报，2006(1)：94-95.

[4] 张佩玲.7例口服磷化铝中毒的抢救与护理体会[J].实用临床护理杂志,2008,4(1):30.

[5] 杨跃红,高艳书,龙玉珠,等.急性磷化氢中毒并中毒性肺水肿的护理[J].职业与健康,2010,26(5):597.

[6] 陈小贞.重型颅脑损伤并发多脏器功能衰竭患者的监测和护理[J].护理与康复,2006,5(2):123.