胡兰雨

(国家安全生产监督管理总局宣教中心，北京 100713)

0 引言

有效的安全控制机制源于对事故成因的正确认识。实践中，人们对事故成因的认识经历了从物的因素到人的个体因素再到组织因素的过程。二战后的可靠性工程(reliability engineering)是人们关注技术设备可靠性的明证，当技术的可靠性提高到相当程度的时候，作为规章制定者和机器操作者的人的可靠性逐渐引起研究者的兴趣，20世纪70年代开始出现了人因工程(human factors engineering)研究，认为人的原因是事故发生的主要贡献因素。研究显示，当今世界工业企业事故中，约有85%直接或间接源于人的因素;国内核工业事故中约有70%与人因有关[1];来自航空领域的统计资料均表明，人因是导致飞行事故和事故征候的主要原因，至少有70% ～80%的事故与事故征候都是由人因所造成[2]。据统计，日本1969年制造业歇工8天以上的事故中，人的不安全行为发生的占96%，机械物质不安全状态产生的占91%[3]。而在1980年制造业的事故统计，在因事故伤亡的106 162人中，大约有90%是由人为失误造成的[4]。

但是，需要引起注意的是，在复杂社会技术系统中，安全不仅取决于它自身的技术水平，还极大地取决于它与个人、班组、组织和环境的协调程度[5]。切尔诺贝利核泄漏事故发生后，安全文化作为组织因素和社会因素的关键表征开始进入安全控制研究视野，组织错误成为安全管理研究的新动向。

本文从对人因事故的组织特征分析入手，总结了当前安全控制的缺陷以及不良安全文化对组织安全的影响，在此基础上，提出了安全文化改善的建议。……