唐作垒 杨 涛 雷 鸣 周永伟 王虹苏

中航工业成都三六三医院麻醉科（610041）

近年来，异丙酚复合镇痛药物在无痛人工流产手术中的效果已得到肯定，但由于异丙酚对呼吸有较强的抑制作用，且注射痛始终无法完全消除；而单纯宫旁神经阻滞镇静镇痛的效果欠佳，为解决异丙酚副作用以及宫旁神经阻滞效果欠佳的问题，本院观察了右美托咪定联合宫旁神经阻滞、异丙酚复合芬太尼、宫旁神经阻滞3种麻醉方式的效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择本院自2013年2～7月进行无痛人工流产手术妇女602例。根据妇女自愿选择手术镇痛方式，确定右美托咪定联合宫旁神经阻滞203例、异丙酚复合芬太尼198例、宫旁神经阻滞201例。均知情同意，自愿选择无痛人工流产手术。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 孕妇入室后建立静脉通道，按麻醉方法分为3组：①宫旁神经阻滞组，1%利多卡因5ml，在宫颈4点、8点旁开0.5cm，侧穹窿粘膜以向外15度角方向刺入，深度≤1.5cm，回抽无血后推入药物，两侧等量。②右美托咪定联合宫旁神经阻滞组，孕妇入室建立静脉通道后开始泵注右美托咪定6μg／kg／h，10min后减为0.5μg／kg／h，开始宫旁神经阻滞（方法同前）。③异丙酚组，异丙酚以2 mg／kg缓慢静脉推注，20～50s内注入，必要时追加用量，芬太尼静脉推注加强镇痛效果。

1.2.2 观察项目 ①疼痛分级；②术中不自主动作、配合情况；③宫颈管扩张情况（6号扩宫棒一次通过率）；④ 术前、术后宫腔深度；⑤ 总出血量；⑥ 苏醒程度及术后自主活动恢复状况。

1.2.3 疼痛分级 ①0级（无痛）处于无意识或浅意识状态，表情安静，配合良好；②1级（微感不适）自觉腹部发胀不适、无痛，配合良好；③2级（微痛）自觉腹部轻微隐痛、可以配合；④3级（痛感明显）腹部疼痛明显，强忍手术，勉强配合。0、1、2级为有效，3级为无效。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 3组妇女一般情况

3组妇女平均年龄27.7（18～42）岁：初孕200例（33.22%），≥2次人工流产手术史212例（35.22%）；经产妇为198例（32.89%）；妊娠55.27±9.51d。3组孕妇年龄、初孕比例、经产妇比例、多次流产手术比例以及平均妊娠天数均无统计学差异（P＞0.05）。

表1 3组妇女一般情况分析

2.2 3组妇女无痛流产手术情况

3组孕妇的孕周、术前术后宫腔深度、6号扩宫器一次通过率比较没有统计学差异；术后出血量异丙酚组高于其它两组（P＜0.05），宫旁神经阻滞组和右美托咪定联合宫旁神经阻滞组无差异（P＞0.05）；副作用的发生率宫旁神经阻滞组高于其他两组（P＜0.05），副反应异丙酚以注射痛、轻度过敏、呼吸抑制、呼吸暂停、躁动为主，宫旁神经阻滞组以紧张、发涨、疼痛为主，右美托咪定联合宫旁神经阻滞组以个别体质虚弱患者出现轻度呼吸抑制为主；无意识活动发生率异丙酚组高于右美托咪定联合宫旁神经阻滞组 （P＜0.05）；苏醒时间及苏醒程度宫旁神经阻滞组和右美托咪定联合宫旁神经阻滞组短于异丙酚组（P＜0.05）；受术者满意度右美托咪定联合宫旁神经阻滞组高于其它两组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组手术情况比较

2.3 镇痛效果

疼痛分级异丙酚组均为一级，无痛率达到了100%；宫旁神经阻滞组低于其它两组（P＜0.05）；镇痛有效率3组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 3种麻醉方式镇痛效果比较［例（%）］

3 讨论

好的麻醉方式能够提高手术安全系数，如减少出血量、减少穿孔风险、降低术后不孕不育风险等。目前临床就医患者越来越注重手术的舒适度，好的麻醉方式可以提高患者的满意度，减少紧张、恐惧的发生率。

目前异丙酚复合阿片类镇痛药物用于无痛人工流产手术得到临床肯定，但是异丙酚镇痛作用较弱且对血管有一定的刺激而容易导致注射痛。Bernal等［1］研究发现：较大剂量使用异丙酚会对人体心血管系统和呼吸系统产生一定的抑制作用，具体表现为血压、心率和血氧饱和度的降低；同时为了预防人工流产综合反应［2］的发生，临床上经常联合使用抗胆碱类药物，因此难免导致人工流产手术中交感神经过度兴奋，导致并发症增加。盐酸右美托咪定为α2－肾上腺素受体激动剂美托咪定的右旋异构体，对中枢α2－肾上腺素受体激动的选择性更高，具有镇静、镇痛和抗交感神经过度兴奋的作用，而且半衰期短、无呼吸抑制，对满足人工流产妇女生理和心理需求有独特的协同作用［3］。而Chung等［4］研究显示：当静脉输注剂量范围保持在0.2～0.7μg／kg·h时，呼吸频率和血氧饱和度保持在正常范围内，未见呼吸抑制。Pohl等［5］研究显示，盐酸右美托咪定通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降；与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用时，产生稳定的镇静和觉醒作用，对焦虑患者的生理及心理方面的需求有独特的协同作用。本研究发现，右美托咪定联合宫旁神经阻滞可以很好地抑制无痛人工流产手术过程中的疼痛等应激，妇女在手术过程中配合良好，且均未出现明显呼吸抑制情况，临床安全性较好。

总之，盐酸右美托咪定联合宫旁神经阻滞应用于无痛人工流产手术麻醉安全可行，镇静镇痛效果好，且解决了宫旁神经阻滞带来的受术者的焦虑、疼痛，避免了异丙酚注射痛，降低了妇女围术期呼吸抑制的风险，使围术期妇女更加安全。

［1］ Bernal Byron，Grossman Sandra，Gonzalez Rafael，et al..What is the best choice in children？［J］J Clin Med Res，2012，4（6）：363－370.

［2］ Martinez－Zamora MA，Peralta s，Creus M et al.Risk of thromboembolic events after recurrent Spontaneous abortion Syndrome：a case–control study［J］.Ann Rheum Dis，2012，71（1）：61－66.

［3］ Srivastava D，solanki SL，Pradhan K，et al.Ventricular extrasystole during Peri－operatire intravenous dexmedetomidine infusion［J］.Ann Card Anaesth，2013，16（1）：69－71.

［4］ Chung YH，Park S，Kim WH，et al.Anesthetic management of awake craniotomy with largngeal mask airway and dexmedetomidine in risky patients，Korean ［J］.J Anesthesiol，2012，63（6）：573－575.

［5］ Pohl VH，Carregaro AB Lopes C，et al.Epidural anesthesia and postoperatory analgesia with alpha－2adrenergic agonists and lidocaine for ovariohysterectomy in bitches［J］.Can Res，2012，76（3）：215－220.