戴海东　明文义　赵进征　吴旭东　李友辉

[摘要] 目的 探讨不同植入物内固定治疗四肢创伤骨折后骨不连的效果情况。 方法 回顾性分析2011年2月～2013年1月60例股骨干骨折后骨不连患者，分别采用带锁髓内钉、动力加压钢板和外固定架固定，比较三种治疗后的效果情况。 结果 三组比较中，切口长度以外固定架最短，其他两组相差无异，术中输血量和引流量以动力加压钢板最多，手术时间以外固定架固定最短；术后的近远期效果以带锁髓内钉固定最明显，动力加压钢板固定居中，外固定架固定最差。带锁髓内钉固定和其他两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 带锁髓内钉治疗股骨干骨折后骨不连的临床效果显著。

[关键词] 髓内钉；动力加压钢板；外固定；股骨干骨折；骨不连

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）07-0001-03

随着医学技术的发展，约90%～95%的骨折能够自然愈合，但是5%～10%的骨不连却是临床医学上严重的难题。骨不连会产生疼痛、肢体功能和心理障碍等情况，且增加了医疗费用的支出。四肢骨折后骨不连的发生率以上肢最常见，但是下肢骨不连治疗上更加棘手，很容易造成患者残废等严重并发症形成[1]。目前对于骨不连因素和股骨干骨折后的固定方式有很多，本次研究就是探讨运用单臂外固定架固定、带锁髓内钉、动力加压钢板治疗股骨干骨折后骨不连的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年2月～2013年1月60例股骨干骨折后骨不连患者，平均分成三组，带锁髓内钉组20例，男13例，女7例，年龄18～78岁，平均（47.1±4.6）岁；骨不连病程5～21个月，平均（10.5±2.8）个月；骨不连类型：肥大型5例，无菌性2例；营养不良型3例，膜性假关节4例，萎缩性6例。其他两组的一般资料情况和带锁髓内钉组比较无明显差异，具有可比性。骨不连的诊断表现按照《实用骨科学》的诊断标准进行[2]。均经过X线片、CT等检查确诊。

1.2 方法

对年龄大、全身营养状况差、合并有多种内科疾病的患者进行手术评估，予以内科会诊和麻醉科会诊后，待相关疾病控制稳定后择期手术。

带锁髓内钉组：麻醉成功后患者取仰卧位，大腿外侧15cm左右切口，依次逐层剥离阔筋膜、股外侧肌等组织，直至暴露病变部位，剥离骨不连骨膜后修复骨不连端，将其修复成横断面和梯形截面，用骨刀凿除硬化骨质，用扩髓器进行扩髓，在大转子的顶点进针，在骨不连端植入髂骨块，进行复位后将髓内钉固定，上、下按装锁钉固定。最后逐层关闭切口。

外固定架固定组：麻醉后先处理股骨干骨折端，沿原切口进入骨折端后取出内固定后探明骨折线情况，用摆据在股骨干前外侧开窗，彻底清除堵塞骨髓腔的纤维瘢痕组织和硬化骨组织，对侧则不予以处理，然后常规取髂骨予以植骨，最后复位修复骨折端。

动力加压钢板组：剥离骨不连骨膜前操作同带锁髓内钉组，然后将钢板置于病变张力侧，选择合适长度动力加压钢板并置入适合的皮质骨螺钉。上下端至少4枚，在结合患者的体重等因素选择合适的螺钉和螺钉数，进行常规的加压螺旋和植骨操作。

术后密切观察病情情况，予以负压引流，48～72 h后拔除，应用敏感的抗生素，外固定架固定组加用针道护理，术后加强被动功能锻炼。

1.3 观察指标

记录三组术中相关情况（如手术时间、术中输血量等），观察下地活动时间、并发症情况，膝关节功能按照Kolment评定标准[3]进行评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，重复测量计量资料采用球形检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中的情况比较分析

切口长度以外固定架最短，其他两组相差无异，术中输血量和引流量以动力加压钢板最多，手术时间以外固定架固定最短。见表1。

表1 三组术中的情况比较分析（x±s）

2.2 三组治疗股骨干骨不连的临床效果比较

从术后感染、骨折愈合时间和膝关节功能的比较上看，以带锁髓内钉固定最明显，动力加压钢板固定居中，外固定架固定最差。见表2。

2.3 三组固定后的近远期临床效果比较

术后的近远期效果以带锁髓内钉固定最明显，动力加压钢板固定居中，外固定架固定最差。带锁髓内钉固定和其他两组比较有明显差异（P < 0.05）。见表3。见封三图1～14。

3 讨论

FDA制定的骨不连标准为骨折治疗术后3个月无任何骨痂形成，9个月后仍未愈合[4]。但是目前仍无确切的标准来鉴定骨不连，就形成的原因目前认为与以下几个因素有关[5]：①不适当的应力造成骨折端血供受阻，影响愈合；②骨折端出现软组织嵌入，牵引和器械等造成间隙增宽，骨折对位不良等；③血液供应丧失；④由于骨溶解、骨死亡等造成无菌性感染；⑤全身营养差，使用激素、抗凝放射、烧伤等引起不愈合。所以一旦确定骨不连则需要立即处理，改善患者的全身营养情况。在治疗时最关键的是对骨折端的处理和植骨治疗。在骨折端处理上，要注意的是骨不连病变部位常见有瘢痕、髓腔闭锁、假关节形成等，所以在处理时要注意，如对于肥大型骨不连，由于其血运丰富，断端无需处理仅对骨折端施以固定和加压；而对于萎缩性骨不连，则要彻底切除病变周围的组织并开放闭锁的髓腔。骨折的良好对位对线是必不可少的。植骨会促进骨折愈合进展，但是目前在材料选择上有自体骨（主要为髂骨）、异体骨和人工合成骨等。

在内固定的方式上，三种方法各有优势，外固定架则可以随时进行调整，可以有效控制骨折愈合情况，且手术创伤低（见封三外固定架组图1～4，对骨折端几乎不破坏，仅在骨折近远端固定）。对骨折周围的血液破坏低。但从本次的研究结果看，其远期的效果最差，这是由于功能锻炼时容易引起切口的局部疼痛和感染的发生。加压钢板内固定所需工具少，在直视下操作，安装方便，但是其创伤性大，出血多，且固定在骨折端的外侧，所需的弯曲应力大、且根据相关的报道[6]显示，加压钢板会随着骨折的吸收而作用减弱，且后期会有应力遮挡效应，容易发生再次骨折（见封三加压钢板组图5～8，其钢板较长，手术切口往往较大，螺钉多，对骨折血运破坏大，但组成中无断裂情况）。而其加压作用是通过肌肉的加压作用于骨折端的，所以骨折延迟愈合发生率高。这些均在本次的研究中得到体现。

交锁髓内钉是一种弹性固定，有良好生理应力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中线上，承受弯曲应力低，近远端加压后可以防止骨折移位和旋转。有报道[8]称通过对动物的研究，发现髓内钉扩髓造成内层70%皮质骨血管受损，而外层30%和骨膜却不受影响，所以术后骨折愈合的概率高，术后的并发症低，这从本次的研究结果中可得到体现。且交锁髓内钉也有手术范围小、创伤低、应用遮挡小、固定稳定的优势，对于股骨干的上、中、下端骨折均适合[9]（在髓内钉组封三图9～14中也可看出，股骨骨折采用髓内钉治疗，对骨膜不破坏，仅通过髓腔固定）。而在并发症方面，术后应用抗生素和低分子肝素钠等抗凝剂，另外加强护理，密切观察病情，术后加强被动功能锻炼和康复指导，这些均有助于降低并发症的发生[10]。

综上所述，交锁髓内钉更加符合生理性和生物学力学特点，有广泛的手术适应证，且术后效果满意，是目前治疗骨不连较为理想的手术方式。

[参考文献]

[1] 王成伟，艾尔肯·阿木冬，李璐兵，等. 金属植入物内固定治疗四肢骨折后的骨不连[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2011，15（9）：1667-1670.

[2] 张建政，孙天胜，刘智，等. 更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连[J]. 中华骨科杂志，2011，31（9）：949-954.

[3] 刘智，李连华，孙天胜，等. 附加钢板与交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折后肥大性骨不连22例[J]. 中华创伤杂志，2011，27（8）：702-704.

[4] 葛全胜，张卫国，王寿宇，等. 锁骨重建钢板及克氏针固定治疗锁骨骨折后骨不连的疗效分析[J]. 中国医师进修杂志，2011，34（9）：38-40.

[5] 娄楠，张满江，王明礼，等. 交锁髓内钉结合环形植骨治疗多次手术失败的老年股骨骨不连21例[J]. 中国老年学杂志，2010，30（4）：536-538.

[6] 李连华，刘智，孙天胜，等. 62例胫骨干骨折骨不连的形成原因及治疗[J]. 实用骨科杂志，2010，16（5）：347-351.

[7] 曹烈虎，苏佳灿，张文财，等. 应用外固定支架治疗锁骨骨不连8例[J]. 实用医学杂志，2010，26（6）：1011-1013.

[8] 左冬怡，唐卫东. 股骨干骨折后骨不连的内固定物排异反应机制临床分析及对策研究[J]. 中医临床研究，2012， 4（12）：107-110.

[9] 周建华. 肱骨干骨折内固定术后骨不连原因分析及预防对策[J]. 中国现代手术学杂志，2007，11（2）：121-122.

[10] 杨利，曾可培，仙登沁，等. 股骨干骨折内固定术治疗132例分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2011，14（9）：1290-1291.

（收稿日期：2013-09-16）

交锁髓内钉是一种弹性固定，有良好生理应力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中线上，承受弯曲应力低，近远端加压后可以防止骨折移位和旋转。有报道[8]称通过对动物的研究，发现髓内钉扩髓造成内层70%皮质骨血管受损，而外层30%和骨膜却不受影响，所以术后骨折愈合的概率高，术后的并发症低，这从本次的研究结果中可得到体现。且交锁髓内钉也有手术范围小、创伤低、应用遮挡小、固定稳定的优势，对于股骨干的上、中、下端骨折均适合[9]（在髓内钉组封三图9～14中也可看出，股骨骨折采用髓内钉治疗，对骨膜不破坏，仅通过髓腔固定）。而在并发症方面，术后应用抗生素和低分子肝素钠等抗凝剂，另外加强护理，密切观察病情，术后加强被动功能锻炼和康复指导，这些均有助于降低并发症的发生[10]。

综上所述，交锁髓内钉更加符合生理性和生物学力学特点，有广泛的手术适应证，且术后效果满意，是目前治疗骨不连较为理想的手术方式。

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（收稿日期：2013-09-16）

交锁髓内钉是一种弹性固定，有良好生理应力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中线上，承受弯曲应力低，近远端加压后可以防止骨折移位和旋转。有报道[8]称通过对动物的研究，发现髓内钉扩髓造成内层70%皮质骨血管受损，而外层30%和骨膜却不受影响，所以术后骨折愈合的概率高，术后的并发症低，这从本次的研究结果中可得到体现。且交锁髓内钉也有手术范围小、创伤低、应用遮挡小、固定稳定的优势，对于股骨干的上、中、下端骨折均适合[9]（在髓内钉组封三图9～14中也可看出，股骨骨折采用髓内钉治疗，对骨膜不破坏，仅通过髓腔固定）。而在并发症方面，术后应用抗生素和低分子肝素钠等抗凝剂，另外加强护理，密切观察病情，术后加强被动功能锻炼和康复指导，这些均有助于降低并发症的发生[10]。

综上所述，交锁髓内钉更加符合生理性和生物学力学特点，有广泛的手术适应证，且术后效果满意，是目前治疗骨不连较为理想的手术方式。

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[5] 娄楠，张满江，王明礼，等. 交锁髓内钉结合环形植骨治疗多次手术失败的老年股骨骨不连21例[J]. 中国老年学杂志，2010，30（4）：536-538.

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[8] 左冬怡，唐卫东. 股骨干骨折后骨不连的内固定物排异反应机制临床分析及对策研究[J]. 中医临床研究，2012， 4（12）：107-110.

[9] 周建华. 肱骨干骨折内固定术后骨不连原因分析及预防对策[J]. 中国现代手术学杂志，2007，11（2）：121-122.

[10] 杨利，曾可培，仙登沁，等. 股骨干骨折内固定术治疗132例分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2011，14（9）：1290-1291.

（收稿日期：2013-09-16）