亓 明，白云清

(大连医科大学附属第一医院血管外科，辽宁大连 116021)

部分慢性肾脏病(CKD)5期或终末期肾病(ESRD)老年患者需依赖血液透析治疗，尤其血流动力学较稳定的患者[1-2]，血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短[3]，规律血液透析应首选前臂自体动静脉内瘘术[4]，部分患者尤其老年患者可能长时间透析或多次内瘘闭塞，前臂自体静脉或动脉条件差，需行人工血管内瘘术以维持透析治疗[5]。即使应用人工血管，亦有部分患者仍无法在前臂建立通路[6]，针对这部分患者，本院采用上臂人工血管直式内瘘术建立血液透析通路共19例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2005年9月至2012年9月在本院行上臂人工血管直式内瘘术作为透析通路的老年患者共19例，男9例，女10例，年龄65～81岁，平均(71.1±2.3)岁。所有患者均为CKD 5期或ESRD，包括糖尿病肾病(5例)、高血压肾病(3例)、肾病综合征(2例)、慢性肾小球肾炎(8例)及先天性多囊肾(1例)。所有入组患者行上肢动静脉彩色多普勒超声确认肱动脉直径大于或等于3 mm，肱静脉或腋静脉大于或等于4 mm，血流速正常，彩超不能确认则行上肢血管CT动脉造影(CTA)+CT静脉造影(CTV)检查明确血管条件及中心静脉有无狭窄，行心脏彩超及左心功能检查以了解心脏结构及是否有心功能不全。

1.2方法[7-8]臂丛麻醉或局部浸润联合静脉麻醉下，术侧上肢外展90°，沿肘横纹以上内侧肱二、三头肌间切口显露肱动脉，胸大肌外侧缘切口显露腋静脉或近端肱静脉。应用6 mm Gore-Tex Intering PTFE人工血管先与较深的静脉端侧吻合，吻合口直径8～10 mm；后以标准隧道器经上臂偏外侧皮下将人工血管另一端引至肘上方切口内与肱动脉端侧吻合，动脉吻合口直径不超过6 mm。术中血管阻断前用普通肝素50 U/kg全身肝素化，术后常规不行肝素或低分子肝素抗凝。入组患者2例行肱动脉-近端肱静脉人工血管直式内瘘术，17例行肱动脉-腋静脉人工血管直式内瘘术。

1.3随访 发放书面材料并宣教帮助患者及家属掌握触诊震颤或听诊杂音，术后4周以上采用人工血管进行血液透析，2～3次/周，流量250～350 mL/min；当流量小于200 mL/min时，采用彩色多普勒超声检查人工血管及动静脉端吻合口。

2 结 果

本组病例无围术期死亡。术后上肢明显水肿4例(21.1%)，均于术后7～10 d明显缓解；无切口不愈合或裂开，无人工血管感染等并发症，未诱发心功能不全或明显前臂窃血发生。本组患者均于术后4～6周内瘘成熟，成功进行规律血液透析。术后随访时间3～87个月，平均(50.4±13.2)个月。1例行肱动脉-腋静脉人工血管直式内瘘术患者术后24个月发生动脉端吻合口假性动脉瘤，瘤体不断增大出现皮肤溃疡，入院检查发现ANA阳性，应用免疫调节剂后结扎内瘘，并于对侧上肢重新行肱动脉-腋静脉人工血管直式内瘘术后痊愈出院。1例术后16个月形成急性人工血管血栓，经人工血管动脉端注射尿激酶3次后溶栓成功，彩超血流量满意，未发生二次闭塞。1例术后24个月发生急性闭塞，彩超示静脉吻合口远侧静脉血流减慢，于DSA下行人工血管切开取栓，完整取栓后造影显示静脉吻合口及略近侧70%狭窄，遂行吻合口球囊扩张成形术，随访至今未发生二次闭塞。1例行肱动脉-近端肱静脉人工血管直式内瘘术患者术后19个月内瘘闭塞，因患者合并恶性肿瘤晚期，生存期较短，改行股静脉置管透析。随访至今累积初级通畅率79%，累积次级通畅率89%。

3 讨 论

随着人口老龄化和糖尿病、高血压等发病率的上升，CKD或ESRD患者也逐渐增加，据美国的统计数字，至2005年ESRD的发病率达到1980年的3.5倍，相应的血液透析患者也成倍增长[9]。血液透析血管通路的术式选择、手术操作、围术期处理以及术后穿刺、护理等可影响其通畅率及并发症的发生。

终末期肾功能衰竭患者血流动力学不稳定应首选腹膜透析，因血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，故血流动力学稳定可首选血液透析。建立血管通路的方法包括自体动静脉内瘘、人工血管内瘘及长期留置导管[7-10]。首选自体动静脉内瘘，因其手术相对简单，长期通畅率高及并发症少,文献报道3年通畅率可达78%；人工血管内瘘主要用于自体血管条件差，无法行自体动静脉内瘘或内瘘闭塞者，人工血管内瘘具有通畅率高、血流量大等优点，其操作相对复杂、费用较高、并发症较多；长期留置导管操作简单、不增加心脏负荷，但其管路易发生感染及堵塞，也有可能导致中心静脉狭窄。本组老年病例均为长时间规律透析多次行自体动静脉内瘘闭塞，前臂无建立血管通路条件，远端肱动脉-肱静脉可以建立襻式人工血管内瘘，但是同一切口内完成人工血管与动静脉吻合，术后易造成高度血清肿，切口裂开风险较大，因此选择上臂肱动脉-腋静脉或近端肱静脉人工血管直式内瘘。虽然本组病例未发生心力衰竭，术前常规行超声评估心脏射血功能还是十分必要的。造瘘应首选非优势侧上肢，本组仅2例为右侧。

术中应注意：(1)严格皮肤消毒，人工血管尽量避免直接接触皮肤或手术手套，以防人工血管感染；(2)动脉吻合口不要大于6 mm，吻合口过大则有可能引起心功能衰竭或窃血；(3)静脉端吻合时要避开腋或肱静脉瓣的位置；(4)结合患者体型掌握人工血管深浅，以利于术后穿刺，同时降低人工血管感染概率；(5)人工血管应略偏上臂外侧，利于穿刺，减少受压。

人工血管内瘘的正确使用也是决定其通畅的重要因素[11-12]。尽量术后4周后内瘘成熟再行穿刺，必须避免同一点重复穿刺或距离过短穿刺，使人工血管受损穿刺部位减少，易导致感染和血栓形成或血肿甚至假性动脉瘤发生。两次穿刺部位应至少间隔1 cm，让每个穿刺点至少有2周以上的愈合过程。穿刺时45°进针，血液透析完成后，压迫15 min，以减少穿刺点的出血，同时压力适中避免人为闭塞血管。

术后人工血管闭塞多为急性血栓形成，但要注意是否有吻合口内膜增生引起的狭窄，尤其是静脉端。血液透析时尽量避免低血压，以免引起内瘘血栓形成。本组3例发生急性闭塞，作者分析1例与透析中血压低明显相关，1例可有与静脉端吻合口狭窄及脱水相关，1例与恶性肿瘤晚期血液高凝状态相关。无吻合口狭窄的急性血栓形成，溶栓可作为首选[13]。合并吻合口狭窄，可考虑数字减影血管造影(DSA)下栓和血管腔内成形术同时完成。复习文献发现有报道称人工血管内瘘通畅率并不非常高[15]，18个月的累积次级通畅率为55%，数据虽高于文献报道，但因病例数较少，尚有待于进一步观察。

综上所述，上臂人工血管直式内瘘术作为无法建立前臂内瘘的老年患者血液透析通路是可行的。上臂人工直式血管内瘘术对于前臂不具备行自体或人工血管动静脉内瘘条件或前臂内瘘已多次闭塞的CKD和ESRD患者，安全有效，术前注意仔细评估血管条件，术中规范操作，术后精心护理穿刺，保持血流动力学稳定，减少并发症的发生。

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